Директорат ооо «союз «мма» россии»

________________________________

«____»_______________________ 2017 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В _____________________________________________________ 2017 г.

от региональной федерации СБЕ (ММА)____________________________________ Дата и место проведения: _______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (спортсменов) ФИО тренера Дата рождения Спортивное звание, разряд Весовая категория Название спортивного клуба/спортивного общества Прописка (населенный пункт) Подпись спортсмена Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО) Гражданство Звание Подпись
Руководитель команды (ФИО)
Врач (ФИО)
Судья (ФИО)

ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ._______________Дата:________________________Подпись, печать врача:________________________

________________________________________________________________________________________

(Полное наименование региональной спортивной федерации СБЕ (ММА)

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)________ _____(_____________ ________)____________________________

подпись М.П. ФИО (юридический адрес, контактный телефон)

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации____________________________________________

______________________________ ___________________________(_____________________)

Руководитель (название должности) подпись М.П ФИО

Приложение № 3

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки_________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Спортивная организация________________________ город_______________

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

Вид единоборства___________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением соревнования, правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом «Союза «ММА» России» по этике и условиями проведения соревнования ______________________________________________________________________________

проводимых с «____» по «____»___________________2017 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять..

Паспортные данные: серия___________номер ___________________

Паспорт выдан:_______________________________________________________________________

Дата выдачи _________________________

«____»_________________2017 г. Подпись _______________

Приложение № 4

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(указать адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

_____________________________________________________________________________,

и выдавшем его органе)

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «___________________________________________________ ________________________»

(указать название региональной общественной организации)

находящейся по адресу:_________________________________________________________

(указать юридический адрес региональной общественной организации)

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«______»______________ 201____ г. ______________________________________

число месяц год подпись спортсмена (субъекта персональных данных)

Приложение № 5

Согласие родителей

на участие в первенстве Северо-Западного федерального округа среди юношей (16-17 лет) по смешанному боевому единоборству (ММА) в г. Вологда с 31 марта по 02 апреля 2017 года

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

родитель/законный представитель

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(ФИО участника полностью)

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в_______________________________________________________________

(далее – «Спортивное соревнования»), проводимого с «24» по «26» марта 2017 года в городе Омск, и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;

4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а так же записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись) (ФИО родителя / законного представителя)

«____» ______________2017 г.

Приложение № 6

Гостиница в г. Вологда

рекомендуемая Оргкомитетом для проживания во время соревнования

Гостиница «Спасская», ул. Октябрьская. Д.25

Цены: 2-х и 3-х местные номера по 1100- руб. с человека за сутки.

Завтрак входит в стоимость.

Специалист по бронированию Логвинова Александра Васильевна

Тел.: 8(8172)720145

Сделана предварительная бронь, номер бронирования 772, просьба указывать при заказе номеров.

Сайт: www.spasskaya.ru.

Союз ММА России абсолютный лидер на Чемпионате Европы по ММА 2017!


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: