СТАНДАРТ
Постановки и работы с центральным венозным катетером (ЦВК)
1. Решение о постановке и постановка центрального венозного катетера (ЦВК) проводится врачом анестезиолого-реанимационного отделения (АРО) по клиническим показаниям (проведение массивной инфузионной терапии, парентеральное питание, наблюдение за состоянием гемодинамики) с обязательной фиксацией выполнения данной манипуляции в форме 003\у «Медицинская карта стационарного больного»:
— дата постановки катетера;
— место катетеризации;
— тип используемого катетера;
— дата (даты) и место замены катетера;
— результаты микробиологического исследования катетера; показания к проведению данного исследования определяются эпидемиологом;
— дата удаления катетера.
2. ЦВК устанавливается на необходимый период времени, определяемый врачом; допускается перевод пациента с ЦВК из АРО в стационарные отделения диспансера.
3. Решение об удалении ЦВК принимается врачом, клиническими показаниями для удаления ЦВК в экстренном порядке являются:
— подозрение или установление диагноза инфекции кровотока у пациента (см. примечание к стандарту);
— подозрение или установление диагноза инфекции вен, связанной с постановкой ЦВК (см. примечание к стандарту);
— подозрение или установление диагноза инфекции кожи и мягких тканей в месте постановки ЦВК (см. примечание к стандарту).
Удаление ЦВК проводится врачом АРО.
Следует помнить!
— в случае удаления ЦВК по клиническим показаниям и необходимости повторной постановки катетера обязательна смена места катетеризации;
— в случае удаления ЦВК по клиническим показаниям обязательно проведение микробиологического исследования отделяемого из места воспаления, крови и непосредственно ЦВК (см. примечание к стандарту).
4. Противопоказаниями к выполнению катетеризации центральных вен являются:
— поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки любого характера в предполагаемом месте катетеризации;
— флебит пунктируемой вены.
Необходимо исключить нанесение на кожу мазей, имеющих в составе антибактериальные препараты.
5. Местами постановки ЦВК являются:
— подключичные вены;
— яремные вены.
6. Для постановки, ухода и удаления ЦВК используются стерильные изделия медицинского назначения (ИМН): мед. инструментарий, шовный материал в промышленной и индивидуальной упаковке, перевязочный материал и бельё в индивидуальной упаковке.
Запрещается!
— применение ИМН, простерилизованных в открытом виде (без упаковочного материала);
— вскрытие промышленной или индивидуальной упаковок ИМН с целью последующего выкладывания изделий на «стерильный лоток».
7. Для выполнения всех манипуляций с ЦВК предусматривается следующая форма спецодежды и индивидуальные средства защиты персонала:
— стерильные хирургический халат и хирургические перчатки, надетые на рукава халата;
— медицинская шапочка, маска одноразового использования промышленного производства, фартук, который надевается под халат (при наличии халата с ламинированной передней поверхностью фартук не надевается), очки или защитный экран.
РАБОЧИЙ ПРОЦЕСС
1. Провести гигиеническое мытье рук с жидким мылом в течение 15 сек. теплой водой, высушить руки индивидуальным полотенцем или салфеткой однократного применения.
2. Проверить наличие необходимых для постановки ЦВК изделий медицинского назначения, сроков годности, целостность упаковок.
3. Надеть фартук, мед. шапочку, маску, очки или защитный экран.
4. Провести хирургическую антисептику кожи рук согласно ЕN 1500:
4.1. вымыть кисти рук и предплечья в течение 2-х минут без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом;
4.2. высушить кисти рук и предплечья стерильной салфеткой;
4.3. втирать антисептик порциями по 2,5-3 мл в кожу кистей рук и предплечий по методике ЕN 1500 в течение 5 мин. не допуская высыхания кожи, общий расход антисептика – 10 мл.;
4.4. высушить руки на воздухе.
5. Надеть стерильный халат.
6. Надеть на сухие руки стерильные перчатки.
7. Провести антисептическую обработку места постановки ЦВК:
Следует помнить!
— кожа в месте катетеризации кровеносных сосудов обрабатывается как операционное поле;
— не применяются для обработки кожи антисептические препараты на водной основе.
7.1. протереть кожу стерильной одноразовой салфеткой или ватно-марлевым тампоном, смоченным антисептиком в течение 2,5 мин.;
7.2. взять другую стерильную одноразовую салфетку или ватно-марлевый тампон и втереть антисептик в кожу в течение 5 мин.; препарат испаряется в течение 1-2 мин. после окончания обработки.
8. Техника постановки ЦВК:
8.1. провести анестезию кожи и подкожной клетчатки;
8.2. провести прокол кожи в месте пункции скальпелем или пункционной иглой;
8.3. подсоединить иглу к шприцу наполовину наполненному раствором новокаина;
8.4. медленно провести иглу под углом 45° к ключице и 1 ребру в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения, при проведении иглы необходимо периодически подтягивать за поршень шприца для определения момента попадания в вену, вводя по ходу иглы новокаин — при прокалывании стенки вены появляется ощущение попадания «в пустоту»;
8.5. ввести через иглу проводник на 15-20 см и удалить иглу;
8.6. ввести по проводнику дилятатор, расширяя канал; извлечь дилятатор;
8.7. продвинуть по проводнику катетер, затем катетер вместе с проводником ввести в вену на 6-8 см, после чего удалить проводник;
О правильном положении катетера в вене свидетельствует свободное поступление по нему крови.
8.8. зафиксировать катетер шовным материалом: подшить к коже отдельными швами;
8.9. наложить на катетер стерильную марлевую повязку, закрепить ее на коже пластырем, допускается применение стерильных пленочных повязок (наклеек) промышленного производства.
9. Уход за ЦВК:
9.1. обработка ЦВК проводится ежедневно с соблюдением правил асептики и антисептики;
9.2. место ввода катетера в кожу обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, спиртовым раствором хлоргексидина или 70° этанолом со сменой стерильной повязки (наклейки);
9.3. промывание катетера проводится в положении пациента лежа в начале работы и после окончания работы с ЦВК стерильным 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 10 мл.; для постановки гидрозатвора используется 0,9% раствор натрия хлорида в количестве 5-10 мл., содержащий 100 ЕД гепарина в 1 мл.;
9.4. замена стерильной заглушки катетера проводится после каждой манипуляции с ЦВК (промывание, постановка гидрозатвора, введение лекарственных препаратов и т.д.).
Следует помнить!
— манипуляции с катетером должны быть максимально ограничены;
— катетер не должен перегибаться и скручиваться.
10. Удаление ЦВК:
10.1. удаление ЦВК проводится в положении пациента лежа;
10.2. снять стерильную повязку (наклейку);
10.3. провести антисептическую обработку кожи в месте ввода катетера спиртовыми антисептиками;
10.4. удалить катетер;
10.5. плотно зафиксировать стерильной салфеткой место ввода катетера в кожу в течение 10 мин.; наложить стерильную повязку;
10.6. обеспечить соблюдение пациентом постельного режима в течение 30-40 мин. после удаления катетера; стерильную повязку снять через 2 суток.
ПРИМЕЧАНИЕ
Определения внутрибольничных инфекций (ВБИ)
Критерии клинико-лабораторной диагностики первичных инфекций крови
Инфекции крови, подтверждаемые лабораторными данными.
Инфекция крови, подтвержденная лабораторными данными, должна соответствовать одному из перечисленных критериев:
1. Обнаружение в культуре крови известного патогенного микроорганизма и отсутствие его связи с инфекцией иной локализации.
2. Сочетание одного из следующих признаков: повышение температуры (38°С), озноб или гипотензия, и одного из перечисленных обстоятельств:
А. Обнаружение известного микроорганизма, из числа обычной микрофлоры кожи в 2-х анализах крови, взятых в разные сроки, при условии отсутствия связи микроорганизма с инфекцией иной локализации.
Б. Обнаружение известного микроорганизма, из числа обычной микрофлоры кожи в посеве крови, взятом у пациента после внутрисосудистого вмешательства и назначении врачом соответствующей антимикробной терапии.
В. положительные результаты исследования крови на антигены, причем выявленный микроорганизм не связан с инфекцией иной локализации.
Клинический сепсис
Инфекция должна соответствовать одному из критериев:
При наличии одного из перечисленных клинических признаков или симптомов, не объяснимых другими причинами: повышенная температура (38°С), гипотония (систолическое давление 20 мл\час) и при наличии всех перечисленных обстоятельств:
А. Исследование крови не производилось, или в посевах не было обнаружено патогенных микроорганизмов и антител.
Б. Отсутствует явная инфекция другой локализации.
В. Врач назначает соответствующую антимикробную терапию по поводу сепсиса.
