Лабораторные и дополнительные методы исследования

Сестринская карта

Стационарного пациента

Наименование лечебного учреждения: _____________________________________

______________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_________________(учебная).

Дата и время поступления:_______________________________________________

Отделение___________________________________________палата____________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

Группа крови_________________ Резус- принадлежность_____________________

Побочное действие лекарств:_____________________________________________

______________________________________________________________________

1. Фамилия, Имя, Отчество_______________________________________________

______________________________________________________________________

2. Пол:___________________________________

3. Возраст:________________________________

4. Постоянное место жительства:__________________________________________

______________________________________________________________________

5. Место работы, профессия и должность:__________________________________

______________________________________________________________________

6. Кем направлен больной_______________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям:_______ через____________

часов после начала заболевания.

8. Врачебный диагноз:___________________________________________________

Этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)

Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

— мнение больного о своём состоянии:______________________________________

— ожидаемый результат:__________________________________________________

Источник информации: (подчеркнуть)

Пациент, семья, мед.документы, и др.______________________________________

Возможность пациента общаться: _________________________________________

Речь:_________________________________

Зрение:_______________________________

Слух: ________________________________

3. Жалобы пациента:

В настоящий момент:____________________________________________________

4. История болезни:

— когда началась (дата)___________________________________________________

— как началась__________________________________________________________

______________________________________________________________________

— как протекала_________________________________________________________

— проводимые исследования______________________________________________

______________________________________________________________________

— лечение______________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. История жизни:

— условия, в которых рос и развивался______________________________________

— условия труда, проф.вредности, окружающая среда_________________________

______________________________________________________________________

— перенесённые заболевания, операции: ____________________________________

______________________________________________________________________

— аллергический анамнез:

непереносимость пищи __________________________________________________

непереносимость лекарств _______________________________________________

непереносимость бытовой химии__________________________________________

особенности питания____________________________________________________

диабет, туберкулёз, высокое давление, инсульт, ожирение_____________________

Объективное исследование:

Сознание(подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост: ______________________

4. Вес: _______________________

5. Температура:_______________

6. Состояние слизистых:

— тургор, влажность _____________________________

— цвет _________________________________________

— дефекты ______________________________________

— атрофия мышц_________________________________

7. Лимфоузлы_________________________________________________________

8. Костно – мышечная система:

— деформация скелета____________________________________________________

— деформация суставов___________________________________________________

9. Дыхательная система:

— изменение голоса______________________________________________________

— число дыхательных движений___________________________________________

— дыхание ритмичное____________________________________________________

— характер одышки______________________________________________________

— экскурсии грудной клетки:

кашель ________________________________________

мокрота________________________________________

запах __________________________________________

— аускультация лёгких:

дыхание: (везикулярное, жесткое)

хрипы: (наличие, отсутствие)

10. Сердечно – сосудистая система:

— пульс_______________________

— АД на двух руках: левая_____________________ правая_____________________

— отёки: да, неи

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

— цвет мочи: обычный, изменён, (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

Основные потребности человека

(подчеркнуть нарушенные):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть,учиться).

Сестринская динамическая оценка пациента

Ф.И.О_______________________________________________________________________________________________________дата __________

Дни наблюдений
Сознание: ясное спутанное отсутствует
Сон: нормальный нарушенный
Температура
Кожные покровы: без изменений дефекты бледные
Дыхание/ЧДД
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс
АД
Боль
Вес

Нарушенные потребности:

Есть
Пить
Дышать
Выделять
Быть чистым
Поддерживать состояние, быть здоровым
Одеваться, раздеваться
Избегать опасности
Поддерживать температуру
Спать
Двигаться
Общаться
Иметь жизненные ценности
Играть, учиться, работать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Потенциальные:

Приоритетные:

Лабораторные дополнительные методы исследования

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации после выписки:

	Дата
	Проблема Пациент
	Цель сестринского вмешательства
	План сестринского вмешательства
	Реализация плана сестринского вмешательства
	Оценка эффективности представленного сестринского вмешательства

Инструктаж по технике безопасности проведен

Инструктор (должность, ФИО):___________________________________________

Дата:

Подпись:

Инструктаж по технике безопасности прослушал

Студент (ФИО)__________________________________________________________

Дата:

Подпись:

Место печати

ЛПУ

Лабораторные и дополнительные методы исследования

	Методы исследования	До начала лечения	Повторное исследование
Специфические:	дата	результат	дата	результат
	Бактериологическое
	Бактериоскопическое
	Серологическое
	Иммунологическое
	Биологическое
	Кожно-аллергическая проба
	ПЦР
Дополнительные
	Копрограмма
	Исследование кала на дисбактериоз
	Биохимический анализ крови
	Клинический анализ крови
	Анализ мочи:
	—общий анализ
	-по Нечипоренко
	-по Зимницкому
	Люмбальная пункция
	УЗИ
	Рентгенография
	Ректороманоскопия

Современные лабораторные методы исследования

Похожие статьи.