ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
(КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА)
Марковская И.Ф.
Печатается по изданию: Задержка психического развития (клинико-нейропсихологическая диагностика). М., 1993. ч. II. – С. 149-176
МЕТОДИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЕЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
1. Задачи и критерии качественно-количественного анализа высших корковых функций, интерпретация результатов исследования.
Системный анализ высших корковых функций (ВКФ) все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза: олигофрении, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, специфической задержки развития школьных навыков (дислексии, дисграфии, дискалькулии), специфических нарушениях речи и др. Как известно, эти виды аномалий психического развития обычно связаны с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде (Л. С. Выготский, Г. Е. Сухарева, С.С. Мнухин, М. С. Певзнер и др.).
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей, так как полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти – тех функций, которые обеспечивают возможности овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач). (А. Р. Лурия, 1963; Ю. Г. Демьянов, 1971; Ю. И. Дауленскене, 1973; В. И. Лубовский, 1976; К. С. Лебединская, 1980, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981; A. L. Benton, 1962; A. Lefford, 1963; Н. Spionek, 1975 и др.).
Кроме парциальных нарушений перечисленных выше модально-специфических психических функций трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений.
При этом в одних случаях на первом плане выступают расстройства общей нейродинамики, проявляющиеся в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу.
При других клинических вариантах психического дизонтогенеза более значимы нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятельности: отсутствие или нестойкость установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудности планирования заданной психической операции, нестойкость произвольного внимания и контроля. Эти высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности, как известно, обеспечиваются, прежде всего, работой лобных мозговых систем (А.Р. Лурия, М.С. Певзнер, Е.Д. Хомская, В.В. Лебединская и др.).
Как следует из вышесказанного, данные нейропсихологического исследования аномального ребенка позволяют уточнить структуру нарушений познавательной деятельности, что чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.
Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВКФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от нейропсихологической симптоматики, наблюдаемой в клинике очаговых поражений мозга: негрубость расстройств, отсутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно негрубость нарушений ВКФ у детей с резидуальной церебральной недостаточностью исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.
Качественно-количественная диагностическая методика, успешно применяемая в клинике взрослых больных, служит определению актуального уровня возможностей испытуемого (Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева, Я.М. Меерсон, 1977). Исходя из положений Л.С. Выготского о зоне ближайшего развития, такой подход при исследовании детей не может быть продуктивен, так как лишает возможности наблюдать качественное своеобразие и динамику деятельности, не выявляет восприимчивости ребенка к помощи, а следовательно не создает условий для оценки его потенциальных возможностей.
Приступая к разработке новой модификации нейропсихологической методики (А.Р. Лурия и сотрудники, 1973), адаптированной для исследования детей с явлениями резидуальной церебральной недостаточности, мы поставили перед собой следующие задачи:
1) выделить основные критерии качественной оценки состояния высших корковых функций;
2) определить критерии качественно-количественной оценки состояния ВКФ для определения степени их нарушений, для возможности сравнения результатов повторных исследований одного и того же ребенка в процессе коррекционной работы с ним, а также сравнения нейропсихологических характеристик детей одного возраста однородных либо разнородных клинических групп.
При качественном анализе состояния ВКФ мы предполагаем выделение ведущего фактора, затрудняющего осуществление заданной психологической операции:
1) нейродинамические нарушения;
2) нарушения высших форм регуляции;
3) парциальное нарушение модально-специфических корковых функций.
При определении критерия качественно-количественной оценки мы исходим из разной степени выраженности выделенных выше качественных показателей нарушений ВКФ. С этой целью была разработана пятибальная шкала оценок.
Вначале дадим толкование качественно-количественной оценки нейродинамических нарушений.
5 баллов – нейродинамические нарушения отсутствуют.
4 балла – имеют место нейродинамические нарушения легкой степени выраженности, которые проявляются в более медленном темпе выполнения задания (при полной сохранности структуры исследуемой психологической операции).
3 балла – нейродинамические нарушения средней степени выраженности отражают большую степень истощоемости испытуемой функции, неустойчивость психического тонуса, проявляющейся в легкой дезавтоматизации двигательного либо другого навыка, наличием нестойких и неспецифических по своему характеру ошибок; (изменение структуры исследуемой психологической операции носит вторичный характер).
2 балла – грубые нейродинамические нарушения, проявляющиеся в персевераторных явлениях, наличием первичных структурных нарушений заданной операции (степень выраженности которых еще отражает связь со степенью выраженности истощаемости общей нейродинамики), специфических по своему характеру ошибок.
1 балл – стойкие грубые нарушения нейродинамики, стойкие первичные нарушения структуры заданной операции (отсутствие связи с явлениями истощаемости общей нейродинамики); практическая невозможность выполнения задания. При качественно-количественной оценке нарушений высших форм регуляции мы ориентировались не только на характер нарушений произвольного контроля, программирования и инициирования, но и на восприимчивость ребенка к помощи со стороны экспериментатора. Таким образом, балльная оценка будет отражать как степень выраженности нарушений, так и содержание и эффективность вспомогательных мероприятий.
5 баллов – нарушения отсутствуют. 4 балла – ребенок достаточно целенаправлен, при наличии затруднений самостоятельно находит способы их преодоления (замедляет темп при выполнении задания, обводит изображения пальцем, сопровождает действие проговариванием и т. п.).
3 балла – вначале задание выполняется с интересом и правильно, но в связи с лабильностью и повышенной истощаемостью психического тонуса, нестойкостью контроля в процессе практической реализации вторично возникает упрощение либо искажение программы заданной операции; оптимальная мера помощи состоит в организации внимания и эмоциональной стимуляции; отказов от работы нет, помощь эффективна.
2 балла – на первый план выступают первичные нарушения программирования: упрощение либо искажение содержательной стороны программы, соскальзывание на программу предыдущего задания; ребенок нуждается в специальной организованной развернутой помощи, состоящей в поэтапном формировании действия: расчленении программы на составляющие ее элементы, отработки программы в речевом плане, включении речевых команд в процесс практической реализации усвоенной программы; помощь обеспечивает возможность воспроизведения заданий программы, однако ее эффект нестойкий; вторично возможен отказ ребенка выполнять задания.
1 балл – крайняя степень выраженности явлений, описанных при характеристике балла 2; помощь не эффектна, задание не выполняется.
На основании результатов качественно-количественного анализа состояния ВКФ можно говорить о том, что баллы 2 и 1 указывают на наличие парциальных нарушений высших корковых функций модально-специфического характера. Те же баллы позволяют предполагать выраженные, общие неспецифические нарушения процессов регуляции произвольными формами психической деятельности. Однако окончательный вывод о столь грубых нарушениях мозговой организации ВКФ в целом возможен лишь в конце полного системного анализа результатов нейропсихологического исследования.
Опыт работы с предлагаемой модификацией нейропсихологической методики показал, что общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствуют дисфункция лобных систем в звене контроля, а более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. В связи с чем мы полагаем возможным и наиболее удобным при описании содержания каждого балла разработанной нами пятибалльной шкалы оценок сочетать характеристики нейродинамических и регуляторных расстройств.
Таким образом, более обобщенная характеристика каждого балла представляется следующим образом: 5 баллов — задание выполняется правильно; 4 балла — задание выполняется правильно, но замедленно, ребенок самостоятельно находит средства коррекции; 3 балла — задание выполняется вначале правильно, но на истощении возникают нестойкие ошибки, которые преодолеваются путем организации внимания, а также эмоциональным подкреплением; i балла — наличие выраженных расстройств (персеверации стойкие эхопраксии, утрата программы действия), явления дислексии, дисграфии, дискалькулии; обязательная массивная помощь (поэтапное формирование действия) приводит к нестойкой коррекции ошибок. 1 балл — выполнение задания недоступно, помощь не эффектна.
Интерпретация данных нейропсихологического исследования осуществляется на основании анализа протокольных записей, построения индивидуального профиля состояния психических функций (см. рис. 12–15).
Для оценки потенциальных способностей ребенка следует ответить на следующие вопросы:
1) какова интенсивность (тяжесть) и экстенсивность (распространенность) нарушений психических функций?
2) каков ведущий фактор, препятствующий выполнению заданий?
3) какова восприимчивость ребенка к помощи, предлагаемой в процессе проведения эксперимента?
На первые два вопроса экспериментатор может ответить, анализируя так называемый индивидуальный профиль нейропсихологических характеристик, выявляя наиболее типичный (часто повторяющийся) балл, выделяя дефицитарные функции, затрудняющие формирование того или иного школьного навыка.
Возможность ответа на третий вопрос изначально предусмотрена специальной организацией нейропсихологического исследования – большинство заданий, включенных в исследование, предъявляется в 2-х вариантах. При первом – инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых. При неправильном выполнении задания оно дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий (например: Ты командир, а твои пальчики – солдаты, командуй: раз, два… и т. п.). После подобной организации деятельности результаты выполнения задания, как правило, улучшаются, балльная оценка повышается (рис. 9–11). Этот результат вносится в протокол исследования и, соответственно, отмечается на графике индивидуального профиля. Таким образом, эффективность помощи и, что особенно важно, виды ее становятся важными данными для оценки потенциальных возможностей ребенка.
2. Рекомендации к проведению исследования и описание заданий.
Нейропсихологическому исследованию должно предшествовать клиническое изучение ребенка, беседа с родителями, педагогами и воспитателями, знакомство с историей развития ребенка и характеристиками логопеда и воспитателей дошкольного учреждения. До начала проведения исследования нейропсихолог (или врач, овладевший методикой) должен просмотреть тетради ребенка, чтобы предварительно сориентироваться в том, какой навык наиболее труден для усвоения, какие ошибки наиболее характерны. Полезно ознакомиться с изобразительной деятельностью ребенка: рисунками, поделками и проч.
Предлагаемая модификация нейропсихологического исследования включает набор из 70 заданий. Из них для качественно-количественного анализа выбрано 21, которые представляются нам наиболее информативными и удобными для баллирования (см. табл. 22).
Для единообразия подхода при качественно-количественной оценке предлагаем подробное описание апробированного нами набора из 70 заданий.
