Основным аспектом работы медицинского психолога является психокоррекционный (психотерапевтический). Начиная заниматься психокоррекцией, я убедилась в том, что у стационарных и амбулаторных больных, страдающих эндогенными расстройствами, она имеет большое значение, улучшая их состояние, создавая более оптимистический настрой и способствуя реабилитации. Были у меня также пациенты детского возраста с пограничными расстройствами.
В своей психотерапевтической работе в прошлые годы я использовала преимущественно такие её направления, как арт-терапия и песочная терапия. Выбор этих направлений был не случаен — работала я в основном со стационарными больными, находящимися в стадии становления ремиссии, а то и в психотическом состоянии.
Естественно, что многие методы интенсивной психотерапии, такие, как групповая динамическая, гештальт, НЛП-терапия, эриксонианский гипноз у таких пациентов могли вызвать ухудшение состояния, обострить симптоматику. Применяемые же мной техники индивидуальной арт-терапии, песочной терапии действуют мягко и крайне осторожно, идут за больным, помогая ему в его пути, ненавязчиво направляя его в сторону позитивных изменений.
Арт-терапия
Арт-терапия — метод лечения, основанный на использовании художественного творчества. Одна из родоначальниц американской арт-терапии — Маргарет Наумбург — подчёркивала, что арт-терапевтическая практика основана на том, что наиболее важные мысли и переживания человека, являющиеся порождением его бессознательного, могут находить выражение скорее в виде образов, чем в словах, а приёмы арт-терапии связаны с представлением о том, что в любом человеке заложена способность к проецированию своих внутренних конфликтов в визуальные формы [3]. По мере того, как пациенты передают свой внутренний опыт в изобразительном творчестве, они очень часто становятся способными описывать его в словах, постепенно двигаясь к его осознанию.
Эдит Крамер (США) считала возможным достижение положительных эффектов арт-терапии прежде всего за счёт исцеляющих возможностей самого процесса художественного творчества, дающего выразить и заново пережить внутренние конфликты.
Адриан Хилл (Великобритания) связывал исцеляющие возможности изобразительной деятельности в основном с возможностью отвлечения пациента от болезненных переживаний: Побуждая больного человека выражать свои переживания в визуальной форме, можно вылечить его душевные, связанные с патологической интроспекцией, раны. В других случаях это приводит к снижению тревоги и напряжения и формированию более оптимистического взгляда на мир.
Всё многообразие действующих в арт-терапии психотерапевтических факторов Председатель Арт-терапевтической Ассоциации А.И.Копытин сводит к трём наиболее важным:
1) фактору художественной экспрессии,
2) фактору психотерапевтических отношений,
3) фактору интерпретации и обратной связи.
А.И.Копытин отмечает: Чем шире круг ассоциаций клиента, связанных с его работой и процессом её создания, а также данных о состоянии и системе отношений, которые попадают в поле зрения специалиста и клиента в ходе обсуждения, тем вероятнее осознание клиентом содержания своей изобразительной продукции и её связи со своим внутренним миром, отношениями с психотерапевтом и другими людьми. Он указывает также, что каждому клиенту присущи индивидуальный темп работы и разная степень готовности к установлению ассоциативных связей, что обязательно следует учитывать, ни в коем случае не следует интенсифицировать этот процесс.
Юнгианская песочная психотерапия
История песочной терапии берёт начало в 1929 году, когда английский детский психиатр Маргарет Левенфельд впервые применила песочницу в игровой терапии с детьми [8]. Она заметила, что дети добавляют в песок воду и затем помещают туда миниатюрные игрушки. Так родилась техника построения мира. Руфь Бауэр освоила и применяла эту технику. Юнгианская песочная терапия была разработана швейцарским юнгианским детским психотерапевтом Дорой Кальфф.
Основной атрибут песочной терапии — поднос размером 50х70х7 см, выкрашенный изнутри голубой краской (символизирующей небо и воду) и заполненный наполовину песком. Недалеко от подноса на полках располагается большое количество миниатюрных предметов, которые используются при создании песочной композиции. Пациент может не совершать с песком никаких манипуляций, а может придать ему различную форму. Затем с помощью миниатюрных предметов он создаёт свой мир. Несмотря на то, что композиция после ухода пациента разбирается, он сохраняет воспоминания о ней. Разрушение песочной композиции и возможность многократного использования песка, воды и миниатюрных предметов для создания новых работ придаёт песочной терапии ритуальный оттенок. Это творческий акт, происходящий в присутствии терапевта и имеющий определённые временные границы. Создание песочных композиций не требует каких-то особых умений. Основным критерием оценки качества композиции является её аутентичность и символическое содержание. Вейнриб определяет песочную терапию как невербальную форму психотерапии, позволяющую установить доступы к глубоким довербальным уровням психики и добавляет, что песочная терапия обеспечивает творческий регресс, который делает возможным самоисцеление.
Случаи из практики (имена изменены)
Случай 1. Нина, 10 лет.
Диагноз: тревожно-фобический невроз.
Девочка уже в течении трёх лет была пугливой, боялась собак (в детстве была укушена собакой). Был нарушен ночной сон, спала тревожно, часто просыпалась, испытывала кошмарные сновидения. Находясь одна в комнате, слышала какие-то пугающие звуки из-за стены. Была робкой, застенчивой, не могла постоять за себя, остро и долго переживала обиды. Арт-терапия проводилась в течение трёх месяцев. Сначала девочка делала формальные рисунки, на последующих занятиях я попросила Нину рисовать то, что её волнует.
См. рис.1. Лист бумаги я поделила пополам и предложила сначала девочке нарисовать собаку страшную (которая укусила её в детстве). Когда она тщательно изобразила тревожащую сцену, я попросила в правой половине листа изобразить собаку добрую (которая когда-то жила у девочки в доме, и которую она любила).
— Смотри, собаки, как и люди, бывают добрые и злые. Как ты думаешь, почему эта собака злая?
— Потому что её посадили на цепь, не дают свободы.
— Пусть эти собаки подружатся, расскажут друг другу о девочке, пусть добрая собака научит злую собаку хорошо относиться к девочке, играть с ней. Давай сотрём ластиком черту, разделяющую их.
На следующем занятии было предложено нарисовать свои страхи.
См.рис.2. Нина нарисовала мужчину у машины с раскрытой дверцей, конфетой заманивающего туда девочку, и собаку невдалеке.
— Как ты думаешь, чем закончится эта история?
— Девочка уедет на машине с мужчиной, и ей будет плохо.
— А собака?
— Может укусить.
На следующем занятии применялась песочная терапия. Нина создала композицию очень агрессивными животными (тигр, леопард, крокодил, динозавр, змея, бегемот), я обратила её внимание на это. Она кивнула и спросила:
— Нет ли у Вас маленькой рыбки?
Нашла её и засунула её прямо в пасть бегемоту. Затем взяла антилопу и положила её перед тигром.
— А ящерицу, наверное, съест змея?
Нина в ответ на это положила перед носом ящерицы бабочку и сказала, что ящерица её съест.
— Смотри, что происходит: Ящерица ест бабочек, но сама может быть съедена змеёй. Как ты думаешь, что лучше: быть съеденной или есть самой?
— Есть самой.
— А у тебя как бывает?
— А у меня наоборот.
— Почему?
— Мне было неудобно.
— А сейчас что ты думаешь?
— Не надо давать себя съесть.
Следующие занятия были с привлечением техники рисуночной терапии Каракули [6].
Рис.3 Человек и черепаха.
Рис.4 Баран смотрит на птицу (Выполнен в модифицированной мной технике Каракуль:
Берём в левую руку фломастер наиболее приятного цвета из предложенных ( их должно быть не менее 8 основных, близких к Люшеровским, могут быть и дополнительные), в правую — наиболее неприятного. Закрываем глаза, рисуем одновременно обеими руками, ни о чём не думая. Открываем глаза. Дорисовываем с открытыми глазами, чтобы получилась какая-нибудь картинка.)
На следующем занятии с использованием песочной терапии Нина создала зимнюю композицию с ёлкой, горкой, снежной бабой и играющими детьми, возле которых остановилась машина, а из неё вышел довольно небедный человек, работающий частным охранником.
— Ему не весело, — сказала Нина.
— Почему?
— Он ничему не радуется.
— А дети?
— А дети играют, им хорошо.
— О чём думает охранник?
— Он смотрит на детей и завидует им.
На последнем нашем занятии Нина сказала:
— Я хочу рисовать. ( рис. 5)
По пешеходному переходу мать катит коляску с ребёнком, мальчик с рюкзачком вообще идёт по проезжей части, машины стоят очень близко от людей. На светофоре, обращённом в сторону пешеходов, горит красный свет.
— А кому горит красный свет — пешеходам?
Нина помолчала и лукаво улыбнулась:
— Нет, это машинам.
Эта была наша последняя встреча. В тот раз Нина сказала, что её страхи давно прошли, и спит она хорошо.
Случай 2. Катя, 11 лет.
Диагноз: психосоматическое расстройство (псориаз).
Применялись (на фоне медикаментозного лечения у дерматолога) песочная и рисуночная терапия. Девочка занималась с большим желанием, непосредственно выражала свои эмоции, смеялась, радовалась своим работам.
Рис. 6. (Техника Каракули). Клоун.
Рис.7 (Техника Каракули). Кто-то громко орёт.
На фоне проводимого медикаментозного лечения отмечалась регрессия кожных проявлений псориаза.
Случай 3. Егор, 8 лет.
Ребёнок поздний, имеет сестру, старше его на 12 лет, живущую отдельно. Отец с матерью в разводе, что мальчик тяжело переживает, так как был привязан к отцу. За два года после того, как ушёл отец, Егор видел его лишь один раз. Мать работает посменно, сутками Егор остаётся один — сам подогревает еду, сам играет с котом, сам учит уроки. Родители матери жили в дерене, мальчик очень часто говорит о них, вспоминает дедушку, который умер год назад. Мама привела его на терапию по поводу трудностей школьной адаптации (отсутствие желания учиться).
На первом занятии Егор сказал:
— Я буду рисовать сад (рис.8), — и нарисовал маленькую калитку. Потом — цветы. Потом провёл две сужающихся коричневых линии.
— Интересно, куда может вести эта дорожка?
— Это не дорожка, это дерево…Оно наклонилось.
— От чего? Само так выросло или от ветра?
— От бури. Буря сломала ему несколько веток, сорвала листья, — Егор какое- то время рисовал молча, потом, нарисовав несколько параллельных веток, засмеялся. — Как солдатики, в один ряд.
— А ты любишь, чтобы все в один ряд?
— Не люблю.
— Я тоже не люблю. А какое это дерево?
— Тополь.
— А вот эта ветка похожа на сосну.
— А мне кажется, на козлиные рожки, — Егор засмеялся.
— А это дерево счастливое?
— Нет, — подумав, сказал он.
— Почему?
— Оно уже старое, больное. Скоро зима, листья опадут, дереву будет холодно.
— А сейчас, когда ты смотришь на свою картинку, что ты чувствуешь?
— Мне весело.
— Как ты её назовёшь?
— Лето.
— А калитка открыта или закрыта?
— Закрыта.
— А как лучше, чтобы калитка была открыта или закрыта?
— Чтобы закрыта.
— Почему?
— А потому, что если калитка будет открыта, кто-нибудь может прийти и что-нибудь стащить. У нас с бабушкой в деревне так пришли и всю капусту срезали.
Очевидна тщетность предосторожности Егора по поводу нашествия возможных воров — ведь, хотя калитка закрыта, она находится посреди сада, а самого забора вовсе нет. Так естественно присущая ребёнку открытость и доверчивость омрачается горечью первых обид, нанесённых взрослыми, делая его настороженным и тревожным.
Было проведено ещё несколько занятий, в том числе с использованием песочной терапии. На одном из занятий Егор из мокрого песка вылепил башмак Великана и мы вместе сочинили историю о добром и сильном Великане, помогающим тем, кто в этом нуждается (игрушки в тот день Егор не захотел использовать). Несколько занятий спустя я вновь предложила поиграть с песком и маленькими игрушками. Егор сначала робко, а потом всё более воодушевляясь, начал создавать свой мир. Это не была статичная композиция, Егор со всеми игрушками действовал, давая выход сдерживаемой агрессии. Он целился самолётами, птицами, зверями и предметами в двух выбранных персонажей. Сбивая их с ног, он всякий раз приговаривал: Вжжик! Неудачное приземление! С явным удовольствием повторял эти сбивания вновь и вновь, удивлялся и радовался игрушкам, рассматривая их, придумывал для них новое назначение (так, луковую головку он назвал духом). Уходил с занятий Егор довольный и улыбающийся. Впоследствии мама Егора отмечала, что успеваемость его улучшилась, что он стал гораздо спокойнее, стал легче общаться с детьми, хотя по-прежнему любит играть один. Стал придумывать множество новых игр, делая из нехитрых и недорогих материалов себе множество изобретений.
Случай 4. К.М., 37 лет.
Диагноз: шизоаффективный психоз, аффективно-бредовый синдром.
На первом занятии явно выраженные аффективные колебания с преобладанием депрессивного полюса. Мария тяжело переживает случившееся (прерывание беременности по медицинским показаниям). Вспоминая прежнюю жизнь в монастыре, рисует фигуру монахини, затем перечёркивает её (рис.9):
— Это в прошлом.
— А что в будущем, что бы Вы хотели увидеть, когда выйдете из больницы?
Маша нарисовала странной формы витрину магазина.
— Что-то мне напоминает эта витрина, — сказала я.
Маша присмотрелась и сказала:
— Правда, на гроб похоже. Это, наверное, потому, что я себя хороню всё время, — горько усмехнулась она, а потом рассмеялась, — А ведь гроб-то не такой уж и мрачный, со стеклянной крышкой, — и нарисовала сверху солнце и радугу.
На следующем занятии Маша нарисовала снежную бабу с её атрибутами: ведром, морковкой и метлой ( рис.10). И невесело спросила:
— Сколько простоит эта баба?
— Пока зима.
— А весной растает. Так и я снова могу заболеть.
— Маша, вы же помните, наверное, закон круговорота воды в природе? Снег растает, уйдёт водой в землю, подземные воды сбегут в озёра, моря, океаны. Пройдёт весна, лето, осень, — испарится с поверхности водоёмов верхний слой воды, в небе соберутся эти пары в тучки, и пойдёт снег. И снова можно будет слепить снежную бабу. И Ваша болезнь, Маша, — это периодическая болезнь. Вы же знаете, что обострение всегда сменяется ремиссией. Надо добиться с помощью поддерживающей терапии, чтобы ремиссии длились как можно дольше и были как можно глубже. Это вполне реально.
На последнем занятии Маша спросила, что бы я посоветовала ей после болезни, как скорее вернуться к нормальной жизни. Я ответила ей, что надо обязательно чего-то захотеть, поставить себе какую-то цель и стремиться к её достижению. Достигнув её — поставить новую, и так всё время, пока человек живёт. Вспомнила и рассказала ей сказку Дмитрия Соколова Два дерева [7]. Последние слова этой сказки звучат так: Они достигли своих целей, и Вы достигнете своих.
Было проведено всего четыре занятия за две недели, дозы нейролептиков были значительно снижены. Вернувшись из первого лечебного отпуска, Маша зашла сказать, что её выписывают. Проблемы, конечно, есть, но они вполне разрешимы. Вы мне очень помогли, — сказала она.
Анализ приведённых случаев позволяет говорить об эффективности применения арт-терапии при работе с пациентами разного возраста и с различными психологическими проблемами и расстройствами.
Марина Юрич
Литература
1.Аллан Дж. Ландшафт детской души. Пер. с англ. СПб-Минск, 1997.
2. Арт-терапия. Хрестоматия. Под общ. ред. Копытина А.И. СПб., 2001.
3. Копытин А.И. Системная арт-терапия. СПб., 2001.
4. Оклендер В. Окна в мир ребёнка. Руководство по детской психотерапии. Пер. с англ. М., 2001.
5. Остер Дж., Гоулд П. Рисунок в психотерапии. Пер. с англ. М., 2001.
6. Практикум по арт-терапии. Под ред. Копытина А.И. СПб.,2001.
7. Соколов Д. Сказки и сказкотерапия. М., 2001.
8. Штейнхард Л. Юнгианская песочная психотерапия. Пер с англ. СПб, 2001.
