Переломы костей переднего отдела стопы

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

Костно-суставной аппарат стопы

К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему — клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему — таранная и пяточная кости. Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны — сустав Лисфранка. Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости—фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней большеберцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий, являющихся конечными ветвями задней большеберцовой артерии. Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую подкожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов. Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностопного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава — по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация стопы

Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными ветвями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннервирующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва—медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латеральным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.

Функция и биомеханика стопы

Внорме стопе присущи три основные функции: рессорная, балансировочная и толчковая. Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под действием резко изменяющихся вертикальных нагрузок. Балансировочная функция проявляется в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы. Толчковая функция — это способность стопы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Переломы костей стопы занимают значительное место в структуре повреждений костей скелета. По данным литературы, на их долю приходится от 17 до 20% от всех переломов костей. Различают переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидной, плюсневых костей и фаланг пальцев.

Переломы костей переднего отдела стопы

Переломы и переломо-вывихи переднего отдела стопы составляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6% от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.

Клиника. При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительные припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и при его пассивных движениях, кровоподтек на латеральной и тыльной поверхностях, реже с подошвенной стороны.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование при переломах фаланг пальцев стопы проводят в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Переломы фаланг пальцев стопы, как правило, лечат в поликлинических условиях, продолжительность временной нетрудоспособности при них невелика.

Мы рекомендуем проводить лечение переломов дистальных фаланг без смещения следующим образом. Иммобилизация гипсовой лонгетой здесь излишня, громоздка, а порой усиливает боли и увеличивает сроки нетрудоспособности. Применение лейкопластыря позволяет с первых дней начать активные движения в суставе поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. На 2—3-й день ослабевшую повязку закрепляют лейкопластырем.

При переломах средних и проксимальных фаланг пальцев (за исключением большого пальца) без смещения или с незначительным смещением отломков иммобилизацию также осуществляют лейкопластырем. Иммобилизацию при множественных переломах проводят гипсовой повязкой в виде «туфли» в течение 2— 3 нед. При переломе проксимальной фаланги большого пальца гипсовую иммобилизацию продолжают до 4 нед. Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стержнем Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков 3—4 нед.

Переломы плюсневых костейсоставляют 2,3% от переломов костей скелета и 27,8—45% от переломов костей стопы. Они бывают изолированными, множественными и могут сочетаться с переломами других костей стопы, чаще фаланг пальцев.

Различают переломы основания, диафиза и шейки плюсневых костей. Характер переломов плюсневых костей стопы при непрямой травме зависит от ее механизма: сгибания, отрыва, вклинивания, скручивания.

Клиника.

Перелом одной плюсневой кости дает самую разную клиническую картину в зависимости от того, какая плюсневая кость сломана. Обычными симптомами при этом являются деформация и крепитация; подвижность костных отломков определяется редко. Величина отека при переломах плюсневых костей также зависит от тяжести повреждения и числа сломанных костей.

Сравнительно небольшая травма и перелом 1 или 2 плюсневых костей проявляются слабо выраженной припухлостью, больше на тыле стопы. При переломе основания V плюсневой кости наблюдается ограниченная припухлость на тыльно-наружной поверхности стопы над местом перелома, часто отек распространяется на наружную поверхность голеностопного сустава.

Рентгенодиагностика. Рентгенограммы плюсневых костей выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях.

Лечение. Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков лечат разгрузкой конечности с фиксацией ее глубокой гипсовой повязкой до коленного сустава в виде сапожка. При множественных переломах плюсневых костей в подошвенную часть этой повязки мы вгипсовываем металлический супинатор собственной конструкции. Сроки фиксации в гипсовой повязке зависят от количества сломанных костей, локализации и характера перелома и составляют в среднем 3—5 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Дозированную нагрузку разрешают на 3-й неделе при переломе одной-двух плюсневых костей и на 4-й неделе в случае множественных переломов. В первые дни после снятия гипсовой повязки рекомендуется туго бинтовать стопу и вкладывать в обувь стельку-супинатор, а иногда—пользоваться ортопедической обувью.

Большие трудности возникают при лечении переломов плюсневых костей со смещением отломков. Обязательным условием в таких случаях является тщательное сопоставление отломков. Оставшееся неустраненным смещение, особенно значительное, вызывает боли, отек, деформацию стопы, нарушение статики.

Наиболее простым способом репозиции отломков при переломах плюсневых костей со смещением является вправление их путем ручной тяги по оси за пальцы с одновременным давлением на отломок в сторону, противоположную смещению.

Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи вправления связаны с недостаточной силой вытяжения и трудностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения вытяжения. Вследствие этого при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения.

В случае неэффективности консервативного способа сопоставления отломков и невозможности применить метод внеочагового компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза следует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим стержнем Богданова. Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и косые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно. Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок.

перелом стопы


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: