ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА
CХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Дисциплина «Внутренние болезни»
Специальность: 0401 «Лечебное дело»
Член-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин, профессор В.И.Подзолков
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
Москва – 2007г
Уважаемый читатель! Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой Вы также напишите впервые.
Данное пособие призвано помочь Вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, сделающих вашу работу более осмысленной и целенаправленной.
Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни — диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; эти отклонения появляются в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).
Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:
1. Беседа с больным (иначе говоря, его интервьюирование). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет I этап диагностического поиска).
2. Непосредственное исследование больного — осмотр, пальпация, перкуссия аускультация (II этап диагностического поиска).
3. Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, рутинные методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография и пр.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет III этап диагностического поиска.
Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (могущие различаться друг от друга), однако развернутый клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска). Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, хранилищем информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.
СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ будет следующей:
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного_________________
Возраст__ лет
Семейное положение______________
Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время
Постоянное место жительства____________________
Дата поступления в стационар_____________________
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Данный раздел истории болезни является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогномоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти на поводу у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, о тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.).
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание является наследственным (или врожденным). Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти — возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью от заболевания сердца и т.п. Особо отмечается наличие в семье ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, нарушения мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни. Данному разделу истории болезни придается большое значение еще со времен великого клинициста Г.А.Захарьина и его учеников и последователей — М.П.Кончаловского и В.Н.Виноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х.Василенко, А.Л.Мясников, Б.С.Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников данной точки зрения, собрав жалобы тут же переходит и к сбору анамнеза болезни.
Нам представляется оптимальным «захарьинский» методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни, как логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.
