Травмы сухожилий –сгибателей. В частности поверхностного пальцевого сгибателя.
Кристофер Б, Суливан О.
Аннотация.Поверхностный сгибатель пальца дистального отдела конечностей у лошадей травмируется наиболее часто, по сравнению с глубоким сгибателем пальца. Сухожилия флексоры чаще всего травмируются за счёт перерастяжения либо прямой травмы. Перерастяжение сухожилий обычно сопровождается отёком который требует ультразвукового исследования для подтверждения диагноза. Лечение этих травм включает в себя противовоспалительную терапию основанную на реабилитационной программе. Новые методы лечения разрабатываются для качественного исцеления этих травм. Разрывы сухожилий сгибателей как правило, появляются в связи с прямой проникающей травмой в конечность. Лечение подобных травм включает хирургию и создание необходимых условий восстановления. Вовлечение сухожильных влагалищ усложняет лечение и создаёт возможность развития тендовагинита.
Сухожилия-флексоры лошадей дистального отдела конечностей являются наиболее важной опорной структурой, как во время покоя, так и во время движения. Анатомическая организация сухожилий и суставов дистального отдела обеспечивает эффективный перенос мышечной энергии для быстрого передвижение. Два наиболее травмируемых сухожилия — поверхностный сгибатель пальца (ПСП) и глубокий сгибатель пальца (ГСП). ПСП подвергается наибольшим энергетическим затратам во время галопа, близким к предельным и таким образом становится наиболее подверженным к надрывам и другим травмам. Травмы сухожилий могут происходить либо за счёт перерастяжения, либо за счёт прямой травмы.
Травмы, индуцированные растяжением.
Растяжения являются наиболее распространёнными проблемами сухожилий во всех видах спорта. Большинство лошадей нагружают сухожилий во время тренинга и соревнований до предела их физиологических возможностей. Стандартбредные рысистые лошади подвергаются таким нагрузкам более, чем другие лошади. Таким образом, у лошадей старше двух лет повреждение сухожилий флексоров составляет от 8 до 43% от других травм в возрасте старше двух лет. В скачках у стандартбредных лошадей в основном преобладают травмы ППС грудных конечностей с внутренней стороны ноги. Не скаковые лошади также страдают от растяжений вследствие травм, травмы ППС также часто встречаются в конкуре и поло. Выездковые лошади наоборот, чаще страдают, страдают травмами ГПС на тазовых конечностях в области плюсны либо в пяточной области грудных конечностей.
Различные факторы могут способствовать травме сухожилий за счёт увеличения пиковых нагрузок на сухожилия во время физических упражнений, и некоторые из них обсудим ниже.
Баланс копыт.Неправильный баланс копыт, особенно при низкой пятке и длинном зацепе увеличивает риск травмы сухожилий. Современные исследования показывают, что повышение пятки уменьшает нагрузку на ГПС, улучшает разгибание путового сустава и, следовательно, нагружает ППС и поддерживающую связку. Однако необходимы дальнейшие исследования по влиянию баланса копыт на высокой скорости на травмы сухожилий. В. Любом случае, всегда необходимо пытаться получить идеальный баланс ноги. Необходимо помнить, что при изменении баланса копыта, даже в лучшую сторону, необходимо предоставить период адаптации до максимальной нагрузки.
Поверхность трассы.Неровная и скользкая поверхность может способствовать травмированию сухожилий.Многочисленные факторы влияют на поверхность трассы: погода, экстремальной изменение температур.
Усталость.Усталость зависит в первую очередь от работы лошади, расписания, уровня физической подготовки. Усталость следует рассматривать как фактор, способствующий повреждению сухожилий. С наступлением мышечной усталости лошадиный шаг претерпевает изменения, что приводит к изменению сил, воздействующих на сухожилия. Усталость в любом виде спорта приводит к неизбежной потере формы и координации каждого шага, что приводит к увеличению риска получить травму.
Хромота противоположной конечности.На большой скорости хромотаможет приводить к избыточной нагрузке на противоположную конечность, что может способствовать травмированию сухожилий.
Лишний вес.Лишний вес, также может способствовать нагрузке на сухожилия и следовательно, способствовать травматизации сухожилий.
Перенапряжение может возникать, как единичный случай либо периодически повторяться. Изолированные травмы вследствие перерастяжения становятся заметны, когда сухожилие принимает дополнительную сверх физиологическую нагрузку. Это может быть вызвано чрезмерной высокоскоростной нагрузкой либо силовой нагрузкой, такой как прыжки. Также сухожилие может быть травмировано, если оно получит удар, при тяжёлой физической нагрузке, который вызовет локальную деформацию в нагруженном сухожилии. Иногда травмы сухожилий сопровождаются контузией кожи, что, скорее всего, является результатом прямого повреждающего удара на загруженном сухожилии. Изолированные травмы в результате перегрузки нередко являются причиной перенапряжения в нормальном сухожилии. Повторяющееся перенапряжение – это наиболее распространённый сценарий для формирования надрывов сухожилий, так как при этом длительно накапливаются субклинические микро-повреждения и с возрастом прогрессируют, далее сухожилие становится более слабым и неспособным справляться с прежними нагрузками. Этот процесс продолжается до точки, где сухожилие подвергается растяжению, которое оно ранее могло вынести. Но из-за потери эластичности и прочности, сухожилие перегружается и это приводит к нарушению сухожильной структуры и клинической картине травмы сухожилия. Эти травмы, как правило, происходят на уровне или чуть ниже уровня середины пястной кости в центре ППС. Эта область ППС наиболее загружена и подвергается дегенеративным изменениям с возрастом и тренингом, по сравнению с другими зонами сухожилия. В то время как основной очаг находится в середине или дистальной части ППС, повреждения могут быть видны на всех уровнях сухожилий начиная от места крепления и до мышечно-сухожильного соединения. Повреждения дистальных синовиальных влагалищ также распространены. Сухожилия и связки ассоциированы с синовиальными влагалищами сгибательных поверхностей. Травмы могут затрагивать ППС, и другие структуры, например, такие как сгибательный рукав, ГПС, связки сесамовидных костей и кольцевидные связки.
Диагностика.Осмотр и тщательная пальпация – являются первым этапом в клинической оценке травм сухожилий. Изменение профиля конечности связаны с перенапряжением сухожилия. Пальпация сухожилия большим и указательным пальцем на опорной конечности и на поднятой ноге позволяет идентифицировать незначительные утолщения. При пальпации поднятой конечности пальпируют область между ППС и ГПС. При пальпации на опорной конечности убедитесь, что ППС расположен правильно и проксимально сухожильно — мышечное соединение расположено на уровне запястья. Пальцевые и запястные синовиальные влагалища должны быть оценены на предмет наличия выпота. Когда среднее давление при пальпации утолщенной области сухожилия на поднятой конечности вызывает боль, весьма вероятно, что существует тенденит. Хромота, связанная с ППС обычно довольна мягкая и составляет 2 бала из 5 на рыси. Такая хромота довольно быстро улучшается в течение первой недели. В лёгких случаях тенденита может не быть явной хромоты. Однако, в редких случаях значительно тяжёлая хромота может сопровождаться среднем тенденитом. Таким образом нет достоверной корреляции между степенью боли при пальпации и степенью хромоты с тяжестью поражения, за исключением самых тяжёлых поражений. Клинически выраженный отёк, жар и боль при пальпации указывают на необходимость тщательной ультразвуковой оценки. Переоценка состояния сухожилий через 1-3 недели после травмы может обеспечить более точное представление о травме поражения, что особенно важно когда травму подозревали, но она не была выявлена на первичном обследовании. Качественное ультразвуковое обследование имеет важное значение для идентификации повреждений. Аппарат узи с линейным датчиком 7,5-10 мегагерц с подставкой (стенд оф) – самый подходящий инструмент с подставкой для исследования сухожилий флексоров. Необходимо исследовать две конечности, с целью снижения риска пропустить субклнические повреждения. Тяжесть поражения определяется на основании ультразвуковых измерений сухожилий, эхогенности поражения, площади поперечного сечения в сравнении со здоровой конечностью.
В области сухожильных влагалищ УЗИ может не демонстрировать некоторые поражения. Теноскопия представляет диагностические и лечебные возможности, когда подозревается травма сухожильного влагалища. Когда травма подозревается, лошадь должна быть ограничена в движении до тех пор, пока травма не будет исключена.
Лечение. Противовоспалительная терапия.Целью раннего и быстрого контроля воспалительного каскада является минимизирование дальнейших повреждения структур сухожилий. НПВС рекомендованы в качестве основной противовоспалительной терапии при травмах сухожилий курсом 3-5 дней. Разовая доза кортикостероидов может предоставить может обеспечить более мощный первоначальный противовоспалительный эффект. Медикаментозная терапия сочетается с физической противовоспалительной терапией. Которая может включать в себя холод, в течении 5 дней (по 20 минут 3 раза в день) и бинтование примерно 3-4 недели.
Терапия, направленная на заживление.Гликозамингликаны рекомендованы на ранних стадиях повреждения сухожилий. Факторы роста и стволовые клетки являются эффективными методами улучшения заживления.
Реабилитационные программы. Упражнения могут начаться вскоре после травмы, когда воспаление идёт на убыль. Однако если лошадь хромает или травма достаточно серьёзна и есть потери поддержки путового сустава, реабилитационная программа должна быть отложена, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. На этом этапе баланс ноги лошади должен быть исправлен, если это необходимо.
Градурированная программа упражнений является основной терапией многих проблем. Программа должна быть гибкая и корректироваться в зависимости от тяжести травмы и контролироваться регулярной физической и ультразвуковой оценкой. Как правило, прогулки начинаются, когда воспалительная фаза ослабла после первой недели и постепенно увеличиваются. Рысь вводится с 12 недели, а галоп с 32 недели. В прежнюю нагрузку лошади, как правило, возвращаются у 48 недели. Типично, общее время перед прежними нагрузками составляет от 8 до 12 месяцев, для лошадей отдохнувших меньше, чем 6 месяцев, прогноз хуже. Больший процент лошадей возвращается к прежней нагрузке после реабилитационной программы по сравнению с лошадьми, которые свободно гуляют в леваде.
Прогноз.При травме ППС от 20 до 60 % чистокровных лошадей возвращаются в спорт и до 80% имеют повторные травмы. Стандартбредные, скаковые и спортивные лошади имеют лучший прогноз для спорта, чем чистокровные лошади. В конечном счёте степень тяжести повреждения влияет на результат. Значительная часть повторных травм происходит на противоположной конечности.
Бандаж Бант.Около сухожильное воспаление иногда клинически напоминает тенденит. Воспаление обычно связано с травмой конечности, вызванной тупым предметом или неравномерное избыточное давление со стороны бандажа. Клинически выглядит как сухожильный отёк, но с менее интернивной болью при пальпации по сравнению со случаем тенденита. Нет повреждения самого сухожилия, хотя окружающие ткани воспалённые и вздутые. УЗИ часто требуется для исключения тенденита. Лечение состоит из агрессивной противовоспалительной терапии и прекращении работы , пока воспаление не разрешится. Медленное разрешение воспаления или остаточное утолщение является поводом для повторения УЗИ.
Ссылка на оригинал
http://randwickequine.com.au/sites/default/files/publications/injuries_of_the_flexor_tendons_focus_on_the_superficial_digital_flexor_tendon.pdf
