ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
СХЕМА НАПИСАНИЯ
Преподаватель:
Куратор:
МОСКВА, ГОД.
Схема истории болезни.
Общие сведения. Паспортная часть.
Жалобы больного.
История настоящего заболевания.
История жизни.
Настоящее состояние.
ЛОР-статус.
Обоснование предварительного диагноза.
Предварительный диагноз.
Лабораторные и инструментальные методы исследования. План и показатели.
Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Лечение. Обоснование принципов лечения.
Литература.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. ФИО.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Профессия.
5. Место жительства.
6. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Облигатные и факультативные.
III. История настоящего заболевания.
В этом разделе в краткой форме описывают начало (с чем связано), течение, длительность и особенности настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного врачом. При этом следует указать, какое и когда проводилось лечение и его эффективность.
IV. История жизни.
В этот раздел заносятся краткие общие сведения о развитии, наследственности, условиях труда и быта, вредных привычках. Аллергологический анамнез. Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).
Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Характер проявлений непереносимости.
V. Настоящее состояние. Общий осмотр.
Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).
Положение (активное, пассивное, вынужденное).
Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т.п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т.п.)
Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Вес. Температура тела.
Кожа и видимые слизистые оболочки. Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.
Лимфатические узлы. Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.
Краткая оценка состояния:
Система органов пищеварения.
Мочеполовая система.
Нервная система и органы чувств.
VI. ЛОР СТАТУС.
Нос и околоносовые пазухи:
Форма наружного носа. Кожа наружного носа. Пальпация наружного носа и области проекции околоносовых пазух, наличие крепитации. Пальпация точек выхода 1, 2 ветвей V пары черепно-мозговых нервов.
Дыхание через нос, обоняние.
Передняя риноскопия:
Перегородка носа. Слизистая оболочка носа. Наличие патологического отделяемого. Носовые раковины.
Передняя риноскопия (норма): Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание на момент осмотра не затруднено. Перегородка носа существенно не изменена. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, поверхность гладкая. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации достаточно сокращаются. Отделяемого в носовых ходах нет.
Полость рта, ороскопия (норма). Глотка.
Рот открывается свободно, слизистая оболочка десен, внутренней поверхности щек, твердого неба розового цвета, влажная, без патологических высыпаний и изъязвлений. Состояние мягкого неба. При осмотре зубов кариеса не обнаружено. Язык розового цвета, слегка обложен белесоватым налетом, обычной формы и размеров.
Мезофарингоскопия: Слизистая оболочка розовая, влажная, дужки контурируются. Мягкое небо подвижно и симметрично. Небные миндалины не увеличены, поверхность их гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет. Задняя стенка глотки розовая. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Носовая часть глотки (задняя риноскопия, норма):
Свод носоглотки свободен, слизистая оболочка верхних отделов глотки бледно- розовая, хоаны свободны, сошник по средней линии, задние концы носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин справа и слева видны глоточные отверстия слуховых труб, прикрытые трубными валиками.
Задняя риноскопия.
Гортаноглотка (гипофарингоскопия ):
Слизистая гортаноглотки розовая, влажная. Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Грушевидные синусы и валекулы, свободные, их слизистая оболочка розовая и влажная.
Гортань.
Непрямая ларингоскопия (норма): форма шеи не изменена. Симптом Мура положительный. Надгортанник в виде лепестка. Черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки не изменены. Голосовые складки перламутрового цвета, ровные по краю. Голосовая щель 15 мм. Подскладочное пространство свободно. Голос звучный, дыхание свободное. Обе половины гортани симметрично подвижны.
Уши (норма):
Форма ушных раковин не изменена. Область сосцевидного отростка при наружном осмотре не изменена. Пальпация безболезненная. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок, раковины, мочка, полость ушной раковины). Наружный слуховой проход широкий, кожа без патологических изменений, диаметром 6 мм, незначительное количество серы в перепончатом отделе. Запах отсутствует.
При отоскопии: Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) контурируются чётко.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
Исследование слуха:
| Правое ухо | Показатель | Левое ухо |
| — | Шум в ухе | — |
| 6м | Шепотная речь | 6м |
| 6м | Разговорная речь | 6м |
| 6м | Громкая речь | 6м |
| ? | Опыт Вебера | a |
| + | Опыт Ринне | + |
| + | Опыт Швабаха | + |
| + | Опыт Желле | + |
| + | Опыт Федеричи | + |
| Звукопроводимость | ||
| сек | С 128 воздушная | сек |
| сек | С 128 тканевая | сек |
| сек | С 2048 воздушная | сек |
Заключение о состояния слухового анализатора: функция слухового анализатора не нарушена.
Вестибулометрия (норма):
Головокружения, тошноты, рвоты отсутствуют; чувство равновесия не нарушено; спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба-выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчивость сохраняется как при открытых так и при закрытых глазах; Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походка в норме. Прессорная проба — отрицательная.
Заключение о состояния вестибулярной функции: вестибулярная функция без патологических изменений.
VII. Обоснование предварительного диагноза.
Данный диагноз поставлен на основании
1) Жалоб больного.
2) Анамнеза заболевания.
3) Данных объективного исследования.
