В теориии практике восстановительного обучения больных с афашей встречаются случаи отсутствия в течение длительного времени положительного эффекта восстановления речевой функции, что приводит к серьезным последствиям социальной дезадаптации больных, невозможности их полноценного существования в обществе, т.е. к нарушению функции коммуникации.
Поскольку речевые средства общения с окружающими становятся недоступными данному контингенту больных, в логопедическую практику введена доступная большинству из них система невербальной коммуникации, состоящая в использовании набора жестов и пиктограмм (рисованных знаков).
Под невербальной коммуникацией при афазии понимается замещение или дополнение отсутствующего (или неправильного) вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком, т.е. совокупностью всех невербальных выражений мысли.
Содержание средств невербальной коммуникации (СНК) определено универсальными для всех больных коммуникативными потребностями. Они заменяют слово или предложение и являются иконическими знаками, т.е. такими, которые имеют общую смысловую основу с обозначаемым понятием. Так, схематическое изображение человека выглядит как круг и под ним треугольник, что напоминает фигуру человека; слово спать символически изображается в виде кровати и т.д. Для обозначения понятий, которые трудно обозначить реалистическими изображениями, используются абстрактные знаки.
Кроме того, каждому рисованному знаку соответствует жест, уточняющий представленное понятие. Так, слово «пить» можно изобразить жестом руки, держащей чашку и подносящую ее ко рту. В целом используемая система жестов соответствует внутренней лексико-самантической структуре разговорного языка. Использование жеста в восстановлении речи у больных с афазией, так же как и рисованного знака, основано на принципе взаимосвязи знака и слова в языковой ретроспекции.
С помощью системы жестово-рисованных знаков можно выразить насущную коммуникативную потребность, и таким образом хотя бы частично компенсировать утерянную речевую способность.
Использование СНК не ограничивается коммуникативной сферой. Активное пользование набором жестов и пиктограмм оказывает растормаживающее действие на собственную устную и письменную речь больных. В процессе занятий у значительной части из них появляется слова и простые фразы.
В связи с такой спецификой СНК основной целью их использования является расширение рамок коммуникации, а также растормажжапие устной и письменной речи.
Таким образом, применение предлагаемых невербальных средств, как и других методов логопедической работы, направлено в конечном счете не на замену одного способа оформления замысла высказывания другим, а на восстановление речевой функции. Кроме того, данная методика способствует решению и другой задачи, связанной с восстановлением неречевых функций больных. Это выявление, уточнение и использование сохранных двигательных и неречевых (паралингвистических) резервов больного:
— восстановление движений паретичной руки;
— коррекция мимики и жеста;
— восстановление ориентации в пространстве;
— преодоление апракических расстройств в разных модальностях;
— повышение коммуникативной активности больного.
Программа групповых логопедических занятий с использованием СНК строится по принципу постепенного усложнения заданий на каждом из этапов обучения.
Данная методика используется применительно к форме групповых логопедических занятий, но может применяться и для индивидуальной работы с больным. Она рассчитана на 4-5 недельный курс восстановительных занятий. Основное ее содержание составляет обучение больного набору жестовых и рисованных знаков. При этом обязательным условием является постоянное их «оречевление» со стороны обучающего. Несоблюдение этого условия может «увести» больного от речи, переключить его полностью на невербальный способ общения. Вместе с тем постоянное речевое сопровождение используемых знаков способствует активизации невербально-вербальных связей. Процесс восстановления речевой и неречевых функций становится неразрывным, обеспечивающим наиболее полную компенсацию нарушенных звеньев психической деятельности.
На 1 -ом этапе важным моментом является подготовка больных к новому виду занятий. Больным объясняется возможность замены «звучащего» слова жестом или рисунком, позволяющей осуществлять общение с окружающими. Демонстрируются способы такого общения.
На занятиях предлагаются следующие виды работ:
1. Выбор знака (рисунок), воспринятого на слух, из числа предлагаемых зрительно («где изображено слово «пить?»; «покажите жестом слово пить?»)
2. Выбор знака по письменному стимулу («подберите рисунок к написанному слову», «покажите жестом написанное слово»);
3. Раскладывание подписей под рисованными знаками, подбор письменного эквивалента показанному жесту («подберите соответствующее знаку написанное слово»);
4. Выбор рисованного знака к предлагаемому жесту («подберите рисованный знак, соответствующий жесту «спать»);
5. Жестовое исполнение по предъявляемому рисованному знаку («покажите жестом рисованный знак»);
6. Самостоятельное рисование знака по слову, воспринятому на слух («нарисуйте знак «пить»), по прочитанному слову («прочитайте слово и нарисуйте его в форме символа»); по показанному жесту («нарисуйте, что я показала»);
7. Дополнение письменного и устного варианта фразы жестом или рисованным знаком («ночью надо…»);
8. Диктанты — выкладывание цепочек из рисованных знаков по заданию, воспринятому на слух («найдите карточку с рисованным знаком «я», рядом положите знак «дай» и т.д.); по жестовому предъявлению («найдите карточку со знаком, который я покажу»); («посмотрите и найдите рисованное изображение следующего жеста» и т.д.);
9. Ответы больного на вопросы логопеда жестом или рисованным знаком («кто сегодня занимался с логопедом?»; «Вы хотите заниматься?» и т.д.).
На II этапе продолжается тренировка в запоминании новых знаков, а также начинается работа над формированием фразы по образцу. Больному демонстрируется способ кодирования фразы «Я люблю гулять». Первой на стол кладется карточка со знаком «Я» (круг и расположенный под ним треугольник), затем карточка со знаком «люблю» (контур фигуры, которой принято изображать сердце), затем — карточка со знаком «гулять» (схематичное изображение шагающих ног). Под каждой карточкой кладется другая карточка с соответствующим словом, написанным крупным шрифтом.
Обучающий последовательно указывает пальцем на соответствующий знак и прочитывает подпись к нему. Показывает жестовый вариант этой фразы. Для работы над знаковой фразой предлагаются следующие задания:
1. Выбор больным карточки с готовым «знаковым» предложением, воспринятым на слух, показанным жестами, предъявленным в письменном варианте («найдите предложение «я хочу пить»; найдите предложение, которое я показала; найдите предложение, которое здесь написано и т.д.).
2. Составление предложений из отдельных рисованных знаков, воспринятых на слух и показанных жестами (составьте предложение «я хочу пить»; посмотрите, что я показала; составьте это предложение из рисованных знаков и т.д.).
3. Составление предложений из отдельных знаков (рисованных или жестовых) по предъявленному письменному образцу («составьте предложение, которое здесь написано»).
4. Анализ составленной из рисованных знаков фразы (количество слов, 1-е, 2-е, последнее слово). («Сколько слов в предложении?», «найдите и покажите первое слово», «где нарисовано слово «Я»? и т.д.)
5. Жестовое «проговаривание» фразы, воспринятой на слух или с письменного образа («покажите жестами предложение «Я иду гулять»; «покажите жестами предложение, которое здесь написано» и т.д.).
6. Заполнение больными пропусков во фразе, составленной из рисованных знаков. Например, дается задание «заполнить пропуск во фразе «Я хочу пить». Перед больным кладется карточка со знаком «Я», затем на некотором расстоянии карточка со знаком «пить» (стакан с водой). В промежуток между этими карточками больной должен поместить недостающую и самостоятельно выбранную из набора карточку со знаком «хочу» (стрелка, направленная острием на предмет).
На первых двух этапах работа ведется преимущественно в им-прессивном варианте, т.е. допускается манипулирование больным знаками молча. Упражнения носят в основном тренировочный характер, но при этом поощряется использование средств невербальной коммуникации и в коммуникативных целях.
IIIэтап — это переход к более активным видам «знаковой» речи, предполагающим использование ее преимущественно в коммуникативных целях с активным стимулированием речевой продукции больного. Основной вид работы — это по заданию логопеда высказать знаками свое желание («Сообщите, что Вы больны», «… что Вы хотите пить» и т.д.). Большое значение придается и такому виду работы, как ответы на вопросы. Отвечая на вопросы, больной может воспользоваться следующими способами:
— выбор карточки с готовым знаковым предложением;
— ответы с помощью жестов;
— ответы с помощью рисунка.
| Вопросы | Образцы ответов | |
| 1. Куда Вы идете? | 1. «Я иду домой»: три линейно расположенные карточки со знаками «Я», «иду», «домой» (схематичный рисунок дома). | |
| 2. Что у Вас болит? | 2. «Болит голова» (на лице гримаса боли, здоровая рука прижата к голове). | |
| 3. Что Мы делали? | 3. «Я ходил к врачу». Три карточки со знаками: «Я», «ходил» (шагающие ноги), «к врачу» (голова в шапочке, на которой красный крест). | |
Грамматические элементы на этом этапе работы опускаются. В дальнейшем возможна маскировка грамматической формы слова различными способами. Например, окончание существительного может быть написано рядом с рисунком более мелким, как бы дополняющим знак, шрифтом.
Работа над фразой позволяет подвести больного к невербальному диалогу. Вопросы задаются как в вербальной форме, так и в форме предложений, составленных из рисуночных или жестовых знаков. Одновременно больные стимулируются к использованию вопросной формы, которая является наиболее активным видом речевой деятельности («Спросите, который час»), («Спросите, болит ли голова у соседа»). Активно используются диалоги этюдного характера. На всех этапах занятий стимулируются и поощряются правильно выполненные сопроводительные гностические и праксические операции, а также вербальные проявления больного, проявляющуюся экспрессивную речь, которая сопровождает его невербальную деятельность.
Употребление средств невербальной коммуникации в реабилитации больных с афазией не ограничивается случаями грубых расстройств речевой функции. Они могут быть использованы также с другими целями. Например, пиктограмма может служить мнемонической (способствующей запоминанию) опорой при работе по преодолению зрительных агнозий, амнестической афазии. Кроме того, пиктограмма, являясь знаком чего-либо, способствует формированию понятий, абстракций, позволяет вычленить и наглядно представить тот или иной признак предмета, понятия. Иначе говоря, пиктограмма как знаковая единица является средством активизации определенных видов мнестико-интеллектуальной деятельности больного. Использование жеста как невербального средства выражения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии.
Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций при афазии нередко является самостоятельной задачей восстановительного обучения. В тех случаях, когда нарушение неречевой функции лежит в основе речевого расстройства, его устранение подчинено основной, первостепенной задаче восстановления речи.
Наконец, возможно обращение к сохранным неречевым, невербальным возможностям больного для расширения рамок компенсации коммуникации с окружающими.
Кроме того, использование невербальных видов деятельности может быть направлено на решение социально-психологических задач реабилитации, в рамках которой наиболее важными являются бытовая и трудовая реабилитация.
Системный охват расстройств речевой и неречевой функций при афазии, определение места каждого из компонентов в общей структуре восстановительного обучения в значительной мере способствует повышению его конечного эффекта.
Восстановление неспецифических
расстройств высших психических функций
(преодоление изменений нейродинамики)
Приемы работы по устранению этих расстройств, главными из которых являются, как указывалось выше, аспонтанность, инактив-ность и инертность, подразумевают использование упражнений, направленных на концентрацию внимания больного, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, на расширение ее мнестических рамок и пр.
Для этой цели рекомендуется использование эмоционально значимого для больного речевого материала. Предварительно проводится работа по выяснению преморбидных интересов и склонностей больного, выясняется круг его ближайших интересов на сегодняшний день, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Такой материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии, в форме художественного рассказа, фельетона, газетной заметки, журнальной статьи и т.д. Оказывается весьма полезным обсуждение прослушанного больным текста, ответы на вопросы, пересказ и пр. Может быть использован прием самостоятельного сочинения рассказа на заданную тему, оканчивания начатого текста и пр., нахождение различного рода искажений: смысловых, грамматических, фонетических. Примеры конструкций, искаженных по смыслу: «уголь белый, а снег черный», «днем всегда темно, а ночью всегда светло» и т.д. К ним примыкают различные каламбуры по типу «чепухи»: «шел высокий гражданин низенького роста, весь кудрявый без волос, худенький как бочка» и т.д.
Целесообразны упражнения по подбору слов на заданную букву, по заданному признаку (например, назвать только острые предметы; предметы, которые бывают только белыми, только черными и пр.); подобрать слова-антонимы, слова-синонимы и т.д. Конкретным материалом для этих упражнений могут служить сборники игр для взрослых типа «В часы досуга», «5 минут на размышление» и т.п., содержащие кроссворды, ребусы, шарады и другой занимательный материал.
Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени выполнения этих заданий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изложенная система восстановительного обучения вытекает из учения об афазии А.Р. Лурия. Одновременно она является также обобщением имеющейся по этому вопросу литературы, а также многолетнего опыта ее использования в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации. Наряду с широко распространенными восстановительными методами в нее включены оригинальные. В особенности это относится к методикам восстановления неречевых функций, описанным в части II.
Предлагаемую систему восстановления высших психических функций у больных с афазией с успехом используют специалисты других учреждений (как системы здравоохранения, так и системы образования), работающие со взрослыми и детьми, имеющими нарушения речи.
Сложность и высокая вариативность афазических синдромов требует признания того, что ни одну из существующих методик, включая настоящую, нельзя считать окончательной. Необходим дальнейший поиск новых приемов работы, которые соответствовали бы современному уровню учения об афазии. В частности, имеется настоятельная потребность создания методов восстановительного обучения, вытекающих из нейролингвистического направления в изучении афазии, которое активно нами разрабатывается. Накопленный в ЭТОМ направлении опыт будет, как мы надеемся, в скором времени опубликован и окажется важным дополнительным подспорьем специалистам в их практической деятельности.
