Перенесённые заболевания
Заболеваний, перенесённых в детском возрасте, не помнит. Коксартроз. Болезнь Крона(оперирован)
Аллергологический анамнез
Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, лекарственных средств больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность
Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает.
-Anamnesis morbi- История настоящего заболевания
Со слов больного болеет около 20 лет. Появление патологии связывает с нервным стрессом .Самолечение занимался. Неоднократно получал стационарное лечение и выписывался с улучшением .Находится на “Д” учете в РКВД. Проходил курс лечению у ревматолога по поводу коксартроза . Обострения отмечается круглогодично. Отмечается обострения ,вследствие чего госпитализирован в РКВД.
Настоящее состояние больного (Status praesens objectives)
Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое. Рост 188 см, вес 92 кг, ИМТ=26.
Кожа и слизистые оболочки: имеются изменения кожных покровов (см. локальный статус). Непоражённые участки кожи умеренной влажности, эластичность хорошая. Окраска видимых слизистых бледно-розовая. Волосы и ногти не поражены. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная клетчатка: развита нормально. Отёков нет.
Лимфатические узлы:н ижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций и болезненности суставов отмечается.
Состояние по органам и функциональным системам:
Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 19 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Данные топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.
При аускультации сердца тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 70 уд/мин.
Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
На момент обследования жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет.
Нервно-психический статус
Больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Память, сон не нарушены. Настроение ровное. Жалоб не головные боли и головокружения не предъявляет. При исследовании черепно-мозговых нервов, глубокой и поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.
Status localis
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами, область груди. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками (первичные элементы), покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры – от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы и ногтевые пластинки не поражены. Субъективно отмечается слабовыраженный зуд.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (12,04,17г.)
Er- 4.6 *10 г/л
Hb- 154 г/л
Цв.пок – 1,0
Le- 6,6 *10 г/л
Э-9
П-3
С-46
М-5
Л -37
СОЭ 8мм/Н
Б/Х анализ крови (12,04,17 г.)
АСТ 19 ед/л
О.белок 8,0 г/дл
Альбумин 42,8 г/дл
Глюкоза 4,7мг/дл
Холестерин 5,4
Триглиц. -2,75
Амилаза- 47,0
О.билирубин 12,2 мг/дл
Тим. Проба 2,8
Анализ мочи (12,04,17г.)
Количество 100
Цвет солом-жёл
Реакция ph 5,0
Уд. вес 1025
Желчные пигменты отр
Уробилин N
Эпител. кл. полиморф. немного
Слизь умерен. кол-во
Лейкоциты 10 в п/з
Бактерии немного
КСР на сифилис (12,04,17г.)
РПР отр
ИФА отр
НВsAg отр
Предварительный диагноз:вульгарный псориаз, бляшечная форма (прогрессирующая стадия)
Обоснование диагноза:
На обосновании жалоб: жалуется на интенсивные высыпания розово-красного цвета по всему телу, покрытые множеством чешуек серебристо-белого цвета и сопровождающиеся незначительным зудом.
Анамнеза заболевания: Со слов больного болеет около 20 лет. Появление патологии связывает с нервным стрессом .Самолечение занимался. Неоднократно получал стационарное лечение и выписывался с улучшением .Находится на “Д” учете в РКВД. Проходил курс лечению у ревматолога по поводу коксартроза . Обострения отмечается круглогодично. Отмечается обострения ,вследствие чего госпитализирован в РКВД.
Локального статуса: Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами, область груди. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками (первичные элементы), покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры – от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы и ногтевые пластинки не поражены. Субъективно отмечается слабовыраженный зуд.
Лабораторные ислледования:
Общий анализ крови Er- 4.6 *10 г/л Hb- 154 г/л Цв.пок – 1,0 Le- 6,6 *10 г/л Э-9 П-3 С-4 М-5 Л -37 СОЭ 8мм/Н Б/Х анализ крови АСТ 19 ед/л О.белок 8,0 г/дл Альбумин 42,8 г/дл Глюкоза 4,7мг/дл Холестерин 5,4 Триглиц. -2,75 Амилаза- 47,0 О.билирубин 12,2 мг/дл Тим. Проба 2,8
Дифференциальный диагноз:
- Красный плоский лишай – блестящие полигональные папулы с пупковидным вдавлением в центре, на более крупных элементах – сетка Уикхема.
- Себорейная экзема – на волосистой части головы возникает большое количество серозных жёлтых корок, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. В складках кожи-отёк, гиперемия, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов жёлтые чешуйко-корки.
- Нейродермит (диффузный) – сопровождается интенсивным зудом, в результате чего появляются точечные и линейные экскориации, трещины, в зонах расчёсов может присоединяться пиококковая инфекция; характерен белый дермографизм.
Клинический диагноз:
На основании данных предварительного диагноза и проведенной дифференциации ,можно выставить диагноз: Распространенный вульгарный псориаз, бляшечная форма . Прогрессивная стадия
Лечение:
- Общая терапия: седативные средства (настойка пустырника, валерианы), антигистаминные препараты (кларитин, супрастин), витамины группы В, А, С, Е; иммуномодуляторы; плазмафарез.
- Местная терапия: мазь «Псоркутан» (2 р/день), «Дайвобейт», «Дайвонекс» (раствор на волосистую часть головы).
- Диета (с ограничением острых блюд, жиров, углеводов, алкоголя), соблюдение режима сна, активный двигательный режим; профилактика простудных заболеваний и т.д.
Дневники:
14,04,17Жалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Псориатические бляшки синюшно-розовые, с серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы, без ободка роста. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.
20,04,17
Жалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин.Status localis: Новых элементов нет. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.
Прогноз заболевания:
Благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, профилактика инфекционных и вирусных заболеваний и лечение уже имеющихся, снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в весеннее-летний период.
Озонотерапияв лечении псориаза применяется как наружно, так и парентерально (внутренне). Озон убивает до 99,9% всех известных бактерий. Его наружное применение позволяет производить дезинфекцию поражённых псориазом участков кожи без повреждения тканей. Применяются как кислородно-озоновые газовые смеси, так и озонированные масла и вода.
Озон является естественным иммуно-регулятором. Под действием озона прекращается выработка антител, действующих против здоровых тканей. Озон снимает воспаления за счёт сокращения в крови простогландидов и лейкотриенов, участвующих в воспалительных процессах.
Озон улучшает микроцеркуляцию крови в организме, и, в частности в коже человека. Кроме того, озон способствует дезинтоксикации клеток кожи – выводу шлаков и токсинов. Насыщает клетки кожи кислородом. Восстанавливает метаболические процессы в поражённых псориазом тканях.
Эффект примененияобоих указанных методов в лечении псориаза может проявиться уже через 4-5 сеансов. Полный курс лечения псориаза составляет от 3 недель – до 1,5 месяцев.
Дайвобет — новый препарат для местного лечения псориаза. Это первый лекарственный препарат для местного лечения псориаза, который содержит кальципотриол и кортикостероид — бетаметазон. Кальципотриол оказывает антипролиферативное и стимулирующее клеточную дифференциацию действие. Бетаметазон оказывает противовоспалительное и иммуносупрессорное действие.При совместном применении Дайвобета и Дайвонекса, Дайвобет рекомендуется применять для быстрого очищения кожи в начальный период лечения и в острой фазе псориаза, а Дайвонекс — для длительного лечения псориаза и поддерживающей терапии.