Диагностические мероприятия на этапе госпитализации

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РАЗРЫВНО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (СИНДРОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙСА)

Шифр — МКБ — 10 — к 22.6.

Мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе

Признаки желудочно-кишечного кровотечения являются показанием к экстренному направлению больного в хирургический стационар, независимо от времени суток.

На догоспитальном этапе задачей врача является определение тяжести состояния больного, так как от этого зависит необходимость вызова реанимационной бригады скорой помощи и обеспечение скорой доставки сольного в стационар. В случае тяжелого состояния больного, признаков геморрагического шока врачами скорой помощи осуществляется интенсивная терапия уже три его транспортировке в лечебное учреждение.

На всех этапах оказания помощи больному с желудочно-кишечным кровотечением все перемещения его осуществляются только на каталке в положении лежа.

Лечение больных должно быть индивидуальным и комплексным. Еще на догоспитальном этапе лечение начинается со стан- тартной триады (холод, голод и покой). По в:зможности для предупреждения рвоты ¦ усиления (рецидива) кровотечения вводят гтротиворвотные препараты.

Диагностические мероприятия на этапе госпитализации

Задачей врача приемного отделения является определение тяжести состояния. От :-того зависит последовательность дальнейших лечебно-диагностических действий и место госпитализации больного. При явлениях геморрагического шока, нестабильности гемодинамики больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение и дальнейшие мероприятия должны

проводиться в этом отделении.

Минимальный диагностический тест в приемном отделении возможен при любом состоянии больного и включает в себя исследование крови, сахара крови, времени свертываемости, общего анализа мочи, активности диастазы мочи. Необходимо также выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Если позволяет состояние больного, в приемном отделении проводятся дополнительные общеклинические исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. При отсутствии признаков шока показано проведение экстренной ФЭГДС. Проводят тщательный сбор анамнеза как у самого больного, так и у его родственников. Диагностическая программа сводится к установлению: 1) факта кровотечения: 2) источника; 3) продолжения его или остановке; 4) тяжести кровопотери. Данные лечебно-диагностические мероприятия в условиях приемного отделения не должны проводиться более 2 часов.

Достоверная комплексная оценка степени кровопотери, предложенная А.И.Горбашко в 1982 г., не требует дорогостоящего специального оборудования и поэтому должна проводиться во всех хирургических стационарах. Критерии данной оценки приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Лабораторные и клинические признаки Степень кровопотери
Легкая Средняя
Количество эритроцитов, n-1012/л Не ниже 3.5 3.5-2,5 Менее 2,5
Гемоглобин, г/л Не ниже 100 83 — 100 Менее 83
Пульс, уд/мин До 80 80 — 100 Более 100
АД систолическое (мм.рт.ст.) 100 — 90 Менее 90
Гематокрит Более 0,30 0,25 — 0,30 Менее 0,25
Дефицит глобулярного объема (ГО) До 20 20-30 30 и более

Решающее значение в установлении источника кровотечения имеет проведение эндоскопического исследования, информативность которого достигает 95%. Признаки желудочно-кишечного кровотечения требуют выполнения экстренной ФЭГДС. При явлениях состоявшегося или продолжающегося кровотечения часто не удается установить источник кровотечения из-за большого количества крови и сгустков в желудке. Кровотечение может быть остановлено различными способами, включающими коагуляцию с применением ЭХВЧ генератора, лазера, аргоноплазменной установки и т.п., введением гемостатических препаратов инъектором, орошением кровоточащей зоны различными кровоостанавливающими, пленкообразующими средами. Отказом от попыток эндоскопической остановки кровотечения может быть кровотечение F-d. Если кровотечение остановилось, то необходимо оценить стабильность гемостаза в модификации нашей клиники:

Целесообразно выделить следующие стадии синдрома Маллори-Вейса:

I. стадия — разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэ- зофагиального перехода;

II. стадия — разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя;

III. стадия — разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона

разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение;

IV стадия — разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.

Больные с СМВ, как правило, поступают в возбуждённом состоянии (нередко на фоне алкогольной интоксикации). Так как клиника СМВ достаточно типична, можно предположить, что у больного имеется данный синдром до проведения ФГДС. Выполнение ФГДС нередко усугубляет состояние больного за счёт возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте на ФГДС) или усугубления уже имеющегося разрыва пищевода. Необходимо больным с клиникой СМВ ФГДС проводить с в/в се- датацией или наркозом, вводить противо- рвотные препараты. Исследование должно

Типы кровотечений Эндоскопическая характеристика
F1 тип продолжающееся кровотечение
Fl а струйное, артериальное кровотечение из видимого, визуализированного источника
F1 b диффузное капиллярное кровотечение из краёв трещины, разрывов
Fl с фиксированный сгусток в области дна разрыва или по краю разрыва (разрывов) с подтеканием крови из-под сгустка
Fl d интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения
F2 тип состоявшееся кровотечение
F2 а видимый тромбированный сосуд в области дна или краёв трещины
F2b фиксированный сгусток в области трещины без кровотечения
F2 с включения гемосидерина в зоне (зонах) разрывов
F3 тип трещина (и) (разрыв) без признаков кровотечения F3 а чистые дно и края трещины с элементами грануляций

проводиться в кабинете ФГДС, где есть все необходимые инструменты и оборудование для гемостаза. При подозрении на полный разрыв стенок пищевода — в условиях экстренной операционной, в/в седатация или наркоз при проведении ФГДС переходит в наркоз для операции.

Указанные стадии синдрома подтверждаются или уточняются при помощи ультразвукового исследования кардиоэзофа- гиального отдела желудка, при IV стадии (или по типу спонтанного разрыва пищевода — синдром Бурхаве) — обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, контрастной эзофагографии в двух проекциях. Если состояние больного позволяет, возможна МРТ-эзофагогастрография. При подозрении на перфорацию абдоминального отдела пищевода, кардиоэзофагиального перехода с признаками перитонизма или перитонита, показана экстренная лапароскопия.

Стабильность гемостаза и опасность возобновления кровотечения оцениваются по величине сосудов и по краям разрывов: чем крупнее сосуды, тем вероятнее опасность рецидива. Риск повторного кровотечения велик при свежем рыхлом кровяном сгустке, а также при больших (5 см) и множественных разрывах.

Задачей эндоскописта при синдроме Маллори-Вейса является именно эндоскопическая остановка кровотечения, поскольку хирургическое вмешательство в этих случаях является в большой степени травматичным и в то же время не всегда надежным способом гемостаза.

Диагностическая ФЭГДС при явлениях продолжающегося кровотечения служит показанием для транспортировки больного в операционную, где после промывания желудка ледяной водой, при постоянно продолжающейся инфузионной терапии, контролируемой анестезиологом-реаниматологом возможно повторное проведение ФЭГДС. При этом операционная бригада должна быть готова немедленно приступить к хирургическому вмешательству.

При эндоскопической картине остановившегося кровотечения (F-IIA, F-IIB, F-IIC) или при удавшемся эндоскопическом гемостазе больной подлежит госпитализации в

ОРИТ и проведении ему инфузионно- транс- фузионной терапии.

Школа-семинар «Избранные вопросы патолого-анатомической диагностики»


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: