10. Опишите в деталях, как может произойти первый рецидив. Опишите людей, место, время, ваше предполагаемое эмоциональное состояние.
Факторы окружения (семья, работа, доступность сигарет или наркотиков) часто делают почти невозможными долговременные намерения. Чтобы клиент успешно справлялся с трудностями окружения, Маркс разработал четырехэтапную программу.
Табл. 9.2 дает ПР-программу в форме упражнения, которые вы можете попробовать сами, либо с конкретным клиентом. Заметим, что ПР-программы очень специфичны. Например клиент страдает от переедания и хочет похудеть. Задача терапевта — помочь клиенту уяснить несколько стратегий, которые предохраняли бы его от переедания. Как только клиент научится бихевиористским методикам поведения, например, есть только в специально определенных местах и в определенное время, подсчитывать калории, понимать, какие эмоции вызывают аппетит, избегать непредусмотренного употребления пищи — его надо готовить к опасностям, грозящим каждому, кто придерживается строгой диеты и рискует сорваться.
ПР дает стратегию самостоятельности клиенту, мечтавшему, например, похудеть, но живущему в мире, который непрерывно твердит ему, что надо больше есть. ПР дает возможность клиенту контролировать себя в трудных ситуациях. Эти стратегии можно разделить по категориям:
1. Предвидение трудных ситуаций. Клиент часто способен предсказать обстоятельства, в которых его намерение сбросить вес окажется под угрозой. Такая стратегия не мешает спонтанности, но намечает ситуации риска и работает как ранняя система упреждения, так что клиент уже настроен.
2. Регулирующие мысли и чувства. Эмоции часто выходят из-под контроля и делает нас иррациональными, нарушают наши планы. Рецидив менее вероятен там, где мы ожидаем такой всплеск эмоции, а затем ищем возможность вернуться к разумному подходу.
3. Выявление нужных дополнительных навыков. Хотя мы помогаем клиенту быть умеренным в еде, но навыки могут оказаться под угрозой, когда он голоден, или ему попался новый соблазнительный вид мороженого. Преодолеть возможные рецидивы помогут такие навыки, как тренировка настойчивости, четкое временное расписание и т. д. Умение ограничить себя в еде зависит от многих других навыков, которые мы обсудим позже.
4. Выстраивание благоприятных последовательностей. Основная забота психолога-бихевиориста — выстроить нужную последовательность поведения. Поддержка должна исходить от самого клиента. Он должен научиться выстраивать значимые поощрения за желаемые поступки и верное поведение.
Работают ли эти методы? Наблюдения показывают, что клиент, проходящий программу похудения, может сбросить до 18 футов веса. Бихевиористские методы сбрасывания веса плюс тренинг, направленный против рецидивов вместе дают прекрасный устойчивый результат (Перри, 1984). Аналогичное использование Розенталем и Марксом (1979) техник бихевиоризма дало в результате потерю 10 фунтов веса у 35 студентов колледжа. Одну из групп обучали технике ПР, а другой просто посоветовали придерживаться навыков правильного питания. Через 6 дней курса ПР группа продолжала терять вес, а другая группа в среднем прибавила 1,4 фута.
Пока мы обсуждали случаи рецидивов, относящиеся к перееданию, пьянству и наркомании. Хотя рецидивы старого поведения бывают и у человека, прошедшего курс психотерапии. У клиента могут быть импульсы к магазинным кражам, или он слишком надолго впадает в депрессию. Хотя депрессия и клептомания сильно отличаются от проблем переедания, к ним можно применить общие принципы ПР. В частности, на каком фоне проходит депрессия? Какова предистория, протекание, последствия этой депрессии? Какую стратегаю ПР нужно применить? Знание техники ПР неоценимо, если вы хотите научить клиента не теряться в трудных ситуациях.
Техника ПР важна не только для психологии бихевиоризма, и для психологии в целом. При любой системе терапии возникают проблемы рецидивов, когда клиент возвращается к прежнему, подчас более примитивному поведению. Полезно и возможно, изучив технику ПР, разработать свои улучшенные методы, которые возникли у вас при работе с конкретным клиеитом.
ПР, как метод прикладного бихевиорального анализа, является очень полезным орудием. Но для овладения им нужна постоянная практика. В этом вам может оказаться полезной модель ПР из таблицы 9.3.
Таблица 9.3
УПРАЖНЕНИЯ ПРИКЛАДНОГО БИХЕВИОРАЛЬНОГО АНАЛИЗА
И ТРЕНИРОВКА НАСТОЙЧИВОСТИ
Цель данного упражнения — объединить понятия этой главы в единую систему, при этом используется тренировка настойчивости. Подробно проработайте интервью с воображаемым клиентом или с приятелем, который хочет обсудить конкретную ситуацию, в которой он слишком пассивен, либо слишком агрессивен.
1. Установление раппорта. Помните, что факты говорят о том, что психолог-бихевиорист создает во время интервью атмосферу не менее теплую и доброжелательную, чем психологи других направлений. Установите раппорт и используйте навыки внимания, чтобы присоединиться к клиенту. Обратите особое внимание на структурирование интервью и сразу скажите клиенту о том, сколько вам потребуется времени. Бихевиористский подход строится на совместном планировании времени психологом и клиентом.
2. Сбор информации. Ваша цель здесь — дать четкое бихевиористское определение проблемы. Основная последовательность выслушивания поможет вам прояснить поведение клиента. Вам нужен ясный и типичный пример того, где именно клиенту не хватает настойчивости. С помощью такого примера вам легче произвести операционализацию нынешнего чрезмерного пассивного или излишне агрессивного поведения.
Ролевые игры очень полезны, когда вы хотите уяснить специфику поведения клиента. Если есть ясная картина предыстории, самого поступка и его последствий, предложите клиенту проиграй ситуацию за других лиц. Сделайте ролевую игру как можно более приближенной к реальности.
Выявите положительные стороны клиента и его проблемы. На какие сильные стороны характера клиента вы можете опереться при решении проблемы? Если нужно, обеспечьте обратную связь, т. к. многие настойчивые клиенты имеют трудности с идентификацией своих положительных качеств. Повторим, что лучший способ сбора информации для проведения тренинга настойчивости — это ролевые игры с воссозданием ситуации.
3. Желаемый результат. Сформулируйте вместе с клиентом конкретные цели. Вновь потребуется использовать основную последовательность выслушивания и операционализацию поведения. Сумел ли клиент поставить ясные цели? Цель должна быть увязана с недостатком настойчивости и направлена на более аффективные действия клиента в трудной ситуации.
4. Выработка альтернативных решений. На этом этапе клиент уже выработал цели, которые могут не согласовываться с определенной ранее проблемой. Кроме этого, вы уже выявили сильные стороны личности клиента. Обратите внимание, как Шарон Бауэр помогла клиенту развить новое, более настойчивое поведение.
Перечислив поставленные цели, “обкатайте” в ролевых играх новые навыки подведения. Продолжайте их до тех пор, пока клиент не овладеет ими вполне уверенно.
Может оказаться, что в осуществлении бихевиористской программы будут полезны навыки релаксации, записи, моделирование, когнитивно-бихевиоральная терапия и другие техники.
5. Обобщение. Было бы ошибкой останавливаться на четвертом этапе даже при успешном протекании сеансов терапии. Очень важно, чтобы после курса психотерапии у клиента был составлен четкий план обобщения поведения. Научите клиента технике предотвращения рецидивов (табл. 9.2). Очень важно также четко сформулировать бихевиористские цели. Поведение, которое не подкрепляется после тренинга, легко теряется за две недели.
6. Отслеживание. В течение первой недели после тренинга настойчивости проследите, в самом ли деле изменилось поведение клиента.
