Настоящее состояние больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кузнецов Андрей Генадьевич

Клинический диагноз: Болезнь Лайма

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Студент 5 курса

26 группы

Капран А.С.

.

Витебск, 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания 20.09.2012

Дата поступления в стационар: 30.10.2012

Фамилия, имя, отчество: Кузнецов Андрей Генадьевич

Возраст (полных лет) 41

Место жительства, (адрес): г. Витебск, пр. Фрунзе 32-1-22

Место работы, профессия : не работает

Диагноз при поступлении : Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести

Клинический диагноз (30.10.2012) Болезнь Лайма

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации пациент предъявляет жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В конце сентября самостоятельно удалил клеща с левого предплечья. Около недели назад заметил покраснение, которое к 30.10 увеличилось и приняло кольцевидную форму. Осмотрен в консультационном кабинете 29.10.12 ВОИКБ (рекомендована госпитализация ).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало заболевания связывает с работой в лесу, где был укущен клещём.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациент родился в Витебске в 1971 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.

Перенесённые в детстве заболевания: простудные. Условия жизни пациента удовлетворительные: проживает один в отдельной квартире.

Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.

Наследственные заболевания отсутствуют.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. На левом предплечье располагается кольцевидная эритема. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, нет. Небольшая отёчность в области левого предплечья. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.

При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, воспалительных изменений, деформаций не определено.

Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание

Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств

При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

В области левого предплечья располагается колецевидная эритема, небольшая отёчность.

5 ОДЕРЖИМЫХ ЛЮДЕЙ СНЯТЫХ НА КАМЕРУ [Черный кот]


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: