Объективное обследование

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ профессиональное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РЯЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

«Карта стационарного больного

Хирургического отделения»

Выполнила студентка

Гудкова Виктория

Группы 6211

Методический руководитель

Кожина Н.В

Оценка

Рязань 2017 г.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Мишарев Юрий Евгеньевич .

2. Пол: мужской

3. Возраст: 20 лет

4. Постоянное место жительства: город Рязань, улица Ленинского – Комсомола, дом 1, квартира 171.

5.Место работы, профессия или должность: студент

6. Кем направлен больной: бригадой скорой помощи.

7. Врачебный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.

Субъективное обследование

Жалобы пациента:На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно-усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.

История болезни:Cчитает себя больным с 12.04.17г ,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика ( Но-шпы ), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрии сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 13.04.17г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.

История жизни:Родился первым ребёнком, от 1-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитиесоответствует возрасту.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни:

1. Эпидемический

2. Паротит

3. Корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не производилось. Не курит, выпивает редко.

Объективное обследование

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное.
Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2(С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые ,
обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено
выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,
височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.
Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.
рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет . Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза
нет . Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,
конфигурация их не изменена.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при

Пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в

акте дыхания. Перкуторно – ясный легочной звук. Аускультативно

выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно : Верхушечный толчок располагается в V межреберье на

1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не

определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости

несколько расширены влево.

Аускультативно: Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных

сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм.

рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая
оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски .
Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от
левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц ,
положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса ,
грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей
пальпации по Образцову — Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы
Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-
Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул был: кашицеобразный, обычного цвета. Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см ,поперечник — 5 см .

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и

возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны . Щитовидная

железа не видна и не пальпируетсяю

Нервная система:

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных

Лабораторно-клинические исследования .

1)МОР отрицательна .

2) Общий анализ крови :
| Hb| | |
| |Эритроциты |Лейкоциты |
| 150| 5,0 | 12,0|
| |Г/л |

3)сахар крови 4,5 ммоль/л
4)Общий анализ мочи:
1. цвет светло жёлтый
2. реакция кислая
3. удельный вес 102
4. прозрачность нет
5. белок нет
4) Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
6. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
2. Эритроциты 0-1-0
3. Слизь отр.
4. Бактерин отр.

7. Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час

Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
Комбинированная лапроскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён
лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

УЗИ- почек.

Правая:

Размеры- длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена.

Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия

свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до

8 мм, лоханки 17 мм.

Левая: то же.

Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.

ЭКГ.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение

электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные

Лечение:

Лечение хирургическое.
Предоперационнный эпикриз:
У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 20 лет, эндоскопически
признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция-
аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
Премедикация:

1. Промедол 2%- 1,0 в/м

2. Димедрол 1%-2,0 в/ м

3. Атропин 0,1%-1,0 в/м

Аппендэктомия.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет. Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в
кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза. Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии. В малом тазу выпот есть до 30,0 мл. Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.

После операции:

1. Промедол 2%- 1,0 в/м

2. Димедрол 1%- 2,0 в/м

3. Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

4. Груз на рану на 6 часов.

5. Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

Рекомендации по реабилитации:

Первые три дня после операции нужно кушать легкоусвояемую пищу желеобразной или жидкой консистенции. Разрешено употребление следующих продуктов:

  • жидкие каши;
  • жидкие пюре из картофеля, моркови, кабачка или тыквы;
  • рисовый отвар;
  • обезжиренный кефир или йогурт;
  • отварное куриное мясо в протертом виде;
  • куриный бульон;
  • кисели и желе.

На четвертые сутки можно добавить в рацион черный или отрубной хлеб, печеные яблоки, супы-пюре с укропом и петрушкой, твердые каши, отварное мясо и нежирную рыбу. С каждым следующим днем можно будет все больше расширять список продуктов, постепенно возвращаясь к привычному для пациента режиму питания.

В процессе реабилитации после удаления аппендицита необходимо придерживаться определенных ограничений физической активности. Это ускорит восстановление и минимизирует риск возможных осложнений. Подниматься с постели и начинать ходить разрешается спустя три дня после операции. В первое время восстановительного периода рекомендуется использовать поддерживающий бандаж.

Исследование органов дыхания


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: