Дискуссионным остается вопрос выбора хирургического метода лечения ИЭ митрального клапана. Протезирование клапана традиционно было методом выбора в лечении ИЭ митрального клапана. Однако использование механических протезов сопряжено с пожизненным приемом антикоагулянтов и связанными с ними кровотечениями или тромбоэмболическими осложнениями. Молодые женщины, желающие забеременеть, не могут принимать пероральные антикоагулянты в связи с тератогенным эффектом последних. У немногих больных с сохраненными клапанами, если операция предпринята в ранние сроки заболевания, оперативное вмешательство ограничивается удалением вегетации, ушиванием перфорации створки, изолированным протезированием одной из створок митрального или аортального клапана и санацией камер сердца. При ИЭ на фоне врожденного порока сердца проводят ещё радикальную коррекцию порока.
Преимущества используемых методик реконструкции митрального клапана хорошо известны как при активном, так и подостром течении инфекционного процесса. Они включают низкую периоперативную смертность, сохранение функции левого желудочка, отсутствие необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, уменьшение тромбоэмболических осложнений, низкий риск рецидива эндокардита, избавляет от повторных операций в отдаленном периоде и обеспечивает улучшенную выживаемость по сравнению с пациентами, перенесшими митральное протезирование. Однако возможность выполнения реконструкции митрального клапана зависит от выраженности патологических изменений митрального клапана. Реконструкция более успешно выполняется при митральной недостаточности, возникшей на фоне миксоматозной дегенерации, чем при выраженном кальцинозе клапана, ревматической дегенерации с укорочением подклапанного аппарата, стенозе клапана или ишемической дегенерации папиллярных мышц.
Противопоказания к хирургическому лечению
Возникновение неврологических осложнений ИЭ считается относительным противопоказанием к операции протезирования клапанов сердца, так как при этом существенно возрастает риск ухудшения неврологической симптоматики или смерти в послеоперационном периоде. Ретроспективный анализ данных о 181 больном ИЭ с церебральными осложнениями, которым проводилось протезирование клапанов сердца, показал, что риск послеоперационного ухудшения неврологического статуса (включая смерть) зависит от интервала между эпизодом церебрального осложнения и хирургическим лечением.
В настоящее время считается необходимым откладывать протезирование клапанов сердца на 2 недели после эмболического инфаркта мозга и не менее чем на 1 месяц после внутричерепного кровоизлияния.
Послеоперационное амбулаторное ведение.
Тактику амбулаторного ведения больного, оперированного по поводу инфекционного эндокардита, можно разделить на две составляющие: 1) профилактика и своевременное выявление рецидива ИЭ; 2) профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых повышен после имплантации искусственных (особенно механических) протезов. Если больной был оперирован на фоне выраженных структурных и геометрических изменений сердца, то к указанным мероприятиям добавляется тщательная медикаментозная терапия, направленная на регресс ремоделирования сердца и уменьшение симптомов СН. Эта терапия не является специфичной и проводится в соответствии с рекомендациями по лечению больных с хронической СН или бессимптомной дисфункцией левого желудочка.
После протезирования клапанов сердца механическими протезами больные должны пожизненно принимать антикоагулянты. Больные, которым в аортальную позицию были имплантированы современные механические протезы, должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (MHO) в диапазоне от 2,5 до 3,0. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень MHO должен находиться в диапазоне от 3,0 до 3,5.
Больные с биопротезами клапанов сердца в митральной или аортальной позиции в течение 3-х мес после операции должны получать антикоагулянты с поддержанием MHO на уровне 2,0-3,0. При наличии мерцательной аритмии этим больным показана постоянная терапия антикоагулянтами для поддержания MHO на уровне 2,0-3,0.
Профилактика
Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактику, как задачу первостепенной важности. Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца, не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях. В то же время при выполнении многих процедур у лиц со структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей популяции. Поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:
а) степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой
сердечной патологией;
б) степень риска бактериемии при определенных медицинских
вмешательствах;
в) возможные нежелательные эффекты антимикробного средства;
г) стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными (умеренный риск), но и ассоциируется с высокой летальностью (высокий риск) -табл. 12.
Таблица 12. Группы риска развития ИЭ
Группа высокого риска
— искусственные клапаны сердца (включая биопротезы, аллотрансплантанты)
— ИЭ в анамнезе
— сложные «синие» врожденные пороки сердца
(тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)
— оперированные системные легочные шунты
Группа умеренного риска
— неоперированные врожденные пороки сердца:
открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой
перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки,
коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан
— приобретенные пороки сердца
— гипертрофическая кардиомиопатия
— пролапс митрального клапана с митральной регургитацией
или утолщением створок
Группа незначительного риска
-изолированный вторичный дефект
межпредсердной перегородки;
— оперированные врожденные пороки сердца:
дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток;
— аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
— пролапс митрального клапана без митральной регургитации;
— функциональные или «невинные» сердечные шумы;
— болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;
— ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;
— водители ритма и имплантированные дефибрилляторы
Антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, сопровождающихся бактериемией, вызванной потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 13).
Таблица 13. Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ
Антибиотикопрофилактика рекомендуется Стоматология
— Экстракция зубов
— Манипуляции на периодонте
— Установка имплантантов
— Вмешательства на корне зуба и др.
Дыхательные пути
— Тонзилэктомия и/или аденотомия
— Операции с нарушением целостности слизистой оболочки
— Бронхоскопия жестким бронхоскопом
Желудочно-кишечный тракт
— Склеротерапия варикозно расширенных пищеводных вен
— Дилатация стриктуры пищевода
— Эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза
— Операции на желчных путях
— Операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника
Урогенитальный тракт
— Операции на простате
— Цистоскопия
— Дилатация уретры
В таблице 14 представлены рекомендации по антибиотикопрофилактике при различных клинических ситуациях.
Таблица 14.
