Потребность трудиться и отдыхать

ГОУ СПО Медицинское училище № 19.

Департамента здравоохранения города Москвы

Сестринская история

Стационарного больного

______ КУРС отделение «Сестринское дело»

Составила студентка группы __________________

_____________________________________________

Преподаватель ________________________________

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения_____________________________________________

Дата и время поступления_____________________________________________________

Отделение ___________________________________ Палата __________________________

ФИО_________________________________________________________________________

Пол __________________________________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________________

Место жительства _____________________________________________________________

Обследование

Жалобы пациента (причина обращения)___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Источник информации _________________________________________________________

История настоящего заболевания ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Наследственность _____________________________________________________________

Привычные интоксикации ______________________________________________________

Профессионально-производственные условия _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Взаимодействия с членами семьи ________________________________________________

Первичный сестринский осмотр

Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание_____________________________________________________________________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) __________________________

Телосложение (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое)

Рост ____________ см; масса тела ____________ кг

Состояние кожи:

Цвет _________________________________________________________________________

Тугор ________________________________________________________________________

Чистота ______________________________________________________________________

Состояние слизистых оболочек __________________________________________________

Периферические лимфатические узлы ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дыхание

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)

Имеются ли проблемы с органами дыхания ________________________________________

Вид патологического дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля) ______________________

Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная) _______________________________

Принимает ли вынужденное положение (какое) ____________________________________

Число дыхательных движений( в 1 мин.) __________________________________________

Частота пульса ( в 1 мин.) _______________________________________________________

Ритмичность__________________________________________________________________

Наполнение ___________________________________________________________________

А/Д __________________(мм рт. ст.)

Является ли курильщиком? (сколько сигарет в день выкуривает?) ____________________

_____________________________________________________________________________

Кашель (сухой, влажный) _______________________________________________________

Мокрота (количество, консистенция, цвет, запах ) __________________________________

_____________________________________________________________________________

Боли (локализация, интенсивность, характер, иррадиация, причина усиления или уменьшения) _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ ___________________________________________

Питание и питье

Масса тела (пониженная нормальная, повышенная) _________________________________

Аппетит (хороший, плохой) _____________________________________________________

Питание (рациональное, адекватное, нерациональное, неадекватное) __________________

_____________________________________________________________________________

Есть ли проблемы с жеванием (глотанием) ________________________________________

Сколько раз в день (дробно или нет?) _____________________________________________

Является ли диабетиком ________________________________________________________

Имеются ли зубы (верх, низ, все ) ________________________________________________

Имеются ли протезы (верх, низ, полностью) _______________________________________

Сколько выпивает жидкости (водный баланс) ______________________________________

Может ли пищу принимать самостоятельно ________________________________________

Принимает пищу через зонд ( парентерально) ______________________________________

Принимает ли алкоголь _________________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ: ____________________________________________________

Физиологические отправления

Количество мочеиспускания в сутки (день, ночь) ___________________________________

Нарушения мочеиспускания (задержка, недержание мочи, болезненность) ______________

_____________________________________________________________________________

Принимает ли мочегонные средства (какие, в какой дозе, как часто) __________________

_____________________________________________________________________________

Стул (количество, консистенция, запах) ___________________________________________

Нарушение акта дефекации (недержание, запор, понос, болезненность) ________________

_____________________________________________________________________________

Принимает ли слабительные (какие) ______________________________________________

Удовлетворяет физиологические потребности самостоятельно________________________

Есть ли искусственные отверстия (колостома, цистостома) ___________________________

Есть ли инфекции мочевыводящих путей __________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ: _________________________________________________

Двигательная активность

Может ли сам передвигаться ____________________________________________________

Нужны ли дополнительные приспособления при ходьбе (костыли, трость, коляска) ______

_____________________________________________________________________________

Есть ли протезы (руки, ноги) ____________________________________________________

Занимается ли спортом (гимнастика по утрам) _____________________________________

Делает ли прогулки (как долго, часто) ____________________________________________

Есть ли изменения в костно-мышечной системе( растяжения, переломы, вывихи), мешающие передвижению ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ:__________________________________________________

Сон, отдых

Сколько часов спит (во сколько ложится, встает) ___________________________________

Высыпается ли ________________________________________________________________

Какой сон (глубокий или часто просыпается) ______________________________________

Спит ли днём (сколько) _________________________________________________________

Принимает ли алкоголь, снотворное( какое) _______________________________________

Спит в горизонтальном положении (сидя) _________________________________________

Имеет ли возможность отдохнуть в рабочее время __________________________________

Как проводит выходные (спит, гуляет, домашние заботы) ____________________________

Комфортная ли постель и одежда для сна __________________________________________

Проветривает ли комнату перед сном _____________________________________________

Один ли находится в комнате, когда спит __________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ: ________________________________________________

Личная гигиена

Может ли самостоятельно соблюдать личную гигиену _______________________________

Кто помогает (как) _____________________________________________________________

Как часто принимает ванну (душ) ________________________________________________

В каком состоянии руки и ноги (чистые, грязные) __________________________________

Наличие ногтей (подстриженные, обработаны или нет) ______________________________

Как ухаживает за промежностью _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Как ухаживает за волосами (часто ли моет, причесаны) ______________________________

_____________________________________________________________________________

Как ухаживает за полостью рта, зубами ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Опрятно ли одевается (чисто?) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Есть ли проблемы с выбором одежды (неумением ее выбрать) ________________________

Нет ли проблем с ношением обуви («индивидуальная стопа»)_________________________

Знает ли особенности личной гиены при менструации (за крайней плотью) _____________

_____________________________________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ:_____________________________________________________

Сохранение нормальной температуры тела

Температура тела: повышена (да, нет)

Температура тела в момент обследования в градусах Цельсия:

утром ____________________вечером_____________________

ЗАМЕЧАНИЯ:___________________________________________________

Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность _________________________

Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения _____________________

_____________________________________________________________________________

Ориентирован ли во времени и в пространстве _____________________________________

При необходимости провести оценку риска падения ________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ:___________________________________________________

Потребность трудиться и отдыхать

Сохранена ли трудоспособность _________________________________________________

На каком предприятии работает (вредность) _______________________________________

Приносит ли работа удовлетворение (моральное и финансовое) _______________________

_____________________________________________________________________________

Нравится ли коллектив, в котором работает ________________________________________

Продолжительность рабочего дня ________________________________________________

Нет ли потребности в работе ____________________________________________________

Что делает в свободное от работы время (развлечения, хобби) ________________________

_____________________________________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ:___________________________________________________

Общение

Какой язык разговорный ________________________________________________________

Не нуждается ли в переводчике __________________________________________________

Нормально ли отвечает на вопросы _______________________________________________

Понимает ли обращенную речь __________________________________________________

Активно ли участвует в разговорах _______________________________________________

Как общается с коллегами ______________________________________________________

Нет ли изменений в зрении (слухе) _______________________________________________

Нуждается ли в дополнительном оснащении (слуховой аппарат, очки, контактные линзы) _____________________________________________________________________________

Может ли пользоваться техникой невербального обращения _________________________

Нет ли проблем, связанных с речью (сухость во рту, ларингит, ангина, афазия)__________

_____________________________________________________________________________

Как реагирует на прикосновения _________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ:______________________________________________________________________________________________________________________

Пахать и работать! Для чего трудиться над собой?


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: