Комитет Здравоохранения Москвы
 |
Данный сборник проблеммно-ситуационных и задач по оказанию неотложной сестринской помощи подготовлен инициативной группой преподавателей «сестринского дела в терапии» медицинских училищ г. Москвы.
| Леоненко М.В. | Председатель ЦМК с/д в терапии |
| К.М.Н. Долецкая Г.В. | Председатель ЦК с/д в терапии МУ № 9 |
| К.М.Н. Бузова Г.С. | Председатель ЦК с/д в терапии МУ №13 |
| Плешкан Р.Н. | Председатель ЦК с/д в терапии МУ №22 |
| Манохина Т.А. | Методист, преподаватель с/д МУ №24 |
| Маргорина Л.А. | Председатель ЦК с/д в терапии МУ №12 |
Независимое рецензирование проведено методистом училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием Кривцовой Н.В.
Ситуационные задачи по «Сестринскому делу в терапии»
ЗАДАЧА 1
В стационар поступил пациент 60 лет с диагнозом “Обострение хронического обструктивного заболевания легких на фоне бронхолегочной инфекции”.
Осуществляя первичную оценку состояния пациента, сестра выявила: жалобы на кашель с отделением густой, трудно отделяющейся слизисто-гнойной мокротой, похудание, повышение температуры тела до 38,6 градусов. Пациент привык сплевывать мокроту в носовой платок, который кладет под подушку. Раньше, пока была жива жена, стационарное лечение не проводилось. Близких не имеет. Не общителен по характеру.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз, подкожно-жировая клетчатка развита слабо, ЧДД 26 в минуту, дышит сквозь сомкнутые губы, в акте дыхания участвуют дополнительные мышцы, выдох удлинен, пульс 110 в минуту удовлетворительного наполнения, АД 140/90 мм рт.ст.
Врачебные назначения:
1. Режим постельный.
2. Оксациллин по 1,0 4 раза в сутки в/м
3. Оксигенотерапия.
Задания
1. Осуществите первичную сестринскую оценку и выявите нарушенные потребности пациента.
2. Выявите проблемы, поставьте цели, составьте план.
3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
4. Продемонстрируйте на муляже технику внутримышечного введения оксациллина.
Примерный эталон ответа:
1. Источниками первичной информации для сестры являются история болезни и беседа с пациентом в соответствии с принятой моделью сестринского процесса, в данном случае моделью В. Хендерсон.
У пациента нарушены потребности: в дыхании, в питании, в поддержании адекватной температуры тела, в движении, в ощущении безопасности и др.
2.
| № | Проблема | Цель | Вмешательства | Периодичность |
| 1. | Не пользуется плевательницей. | Научить пользоваться плевательницей. | 1.Провести беседу с пациентом, как пользоваться плевательницей, на 1/3 заполненной дезраствором. | Контролировать действия пациента ежедневно. |
| 2. | Дефицит самообслуживания. | Дефицит компенсирован. | 1.Оказывать необходимое содействие в осуществлении личной гигиены. | Ежедневно по мере необходимости. |
| 3. | Риск образования пролежней. | Пролежней не будет. | 1.Рассказать о том, что такое пролежни и какова вероятность их развития в данном случае, а также, как этого избежать. 2.Напоминать пациенту каждые 15 минут менять положение тела. 3.Ночью помогать сменить положение тела каждые два часа. 4.Выдать поролоновые прокладки, объяснив, как ими пользоваться. | Ежедневно. |
3. Студент доступно и грамотно объяснит пациенту, как собрать мокроту на общий анализ.
4. Студент демонстрирует на муляже технику внутримышечного введения оксациллина с указанием мест чередования инъекций в соответствии с алгоритмом манипуляции.
ЗАДАЧА 2
В терапевтическое отделение больницы поступил пациент Н., 35 лет с диагнозом: “Крупозная пневмония нижней доли левого легкого. Тяжелое течение.”
Осуществляя первичную оценку состояния пациента, сестра выявила: Болен 3 дня, жалуется на колющую боль в левой половине грудной клетки, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, головную боль, слабость, повышение температуры тела до 39 град.
Пациент курит по пачке сигарет в день. Разумеется, слышал, что это вредно, но конкретной информации о воздействии на легкие и другие органы не имеет. В настоящее время очень хочет курить, но не может, т.к. сразу же начинается кашель, что вызывает боль в левом боку (пробовал пока был дома). С его слов когда-то бросал курить, но выдержал всего два дня, т.к. резко снизилось настроение и ухудшилось самочувствие.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается гиперемия кожных покровов. На губах герпес. Температура 39,5 град, ЧДД 26 в минуту, пульс 100 в минуту, ритмичный, малого наполнения, АД 110/60 мм рт.ст.
Из листа назначений:
1. Постельный режим.
2. Диета 10.
3. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
4. Ампициллин 0,5х4 раза в день в/м.
Задания
1. Осуществите первичную оценку состояния пациента и выявите нарушенные потребности.
2. Выявите проблемы, поставьте цели, составьте план сестринского вмешательства.
3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
4. Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 0,5 г. ампициллина в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Примерный эталон ответа:
1. Источниками первичной информации для сестры являются история болезни и беседа с пациентом в соответствии с принятой моделью сестринского процесса, в данном случае моделью В. Хендерсон.
У пациента нарушены потребности: в дыхании, в поддержании адекватной температуры тела, в поддержании личной гигиены и заботиться о своей внешности, способность обеспечить свою безопасность, трудиться, знать, как укрепить здоровье.
2.
| № | Проблема | Цель | Вмешательства | Периодичность |
| 1. | Дефицит самообслуживания. | Дефицит самообслуживания компенсирован. | 1. Оказывать необходимое содействие в осуществлении гигиенических мероприятий. 2. Оказывать необходимое содействие при приеме пищи. 3. Оказывать необходимое содействие при переодевании. | Ежедневно по мере необходимости. |
| 2. | Отсутствие конкретных сведений о вредном влиянии табачного дыма на легкие и другие органы. | Имеет необходимую информацию. | Провести цикл бесед о вредном влиянии курения: 1. Влияние курения на дыхательную систему. 2. Влияние курения на иммунитет. 3 Влияние курения на эрекцию. 4. Влияние курения на головной мозг. | Ежедневно, после прекращения лихорадки. |
| 3. | Не знает альтернативных способов прекращения курения. | Знает альтернативные способы прекращения курения. | 1.Провести цикл бесед о программе малых шагов. 2.Перечислить другие методы. | Ежедневно после прекращения лихорадки. |
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как собрать мокроту на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
4. Студент демонстрирует на муляже технику внутримышечной инъекции ампициллина согласно алгоритму манипуляции.
ЗАДАЧА 3
Пациент А., 70 лет рождения, поступил в клинику на обследование. Предварительный диагноз: “Центральный рак правого легкого.”
Осуществляя первичную оценку состояния пациента, сестра выявила: жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при кашле и физической нагрузке, периодическое повышение температура тела до субфебрильных цифр. Фон настроения снижен. Говорит, что скоро умрет. Считает, что у него рак. Дома курил по две пачки сигарет в день. В настоящее время курит не более 6 сигарет в день.
К пациенту ежедневно приходит жена, чтобы оказывать содействие в уходе, по вечерам очень часто навещает дочь.
Объективно: состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Температура тела 36,9, ЧДД 26 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт.ст. Пациент адинамичен.
Из листа назначений:
1. Постельный режим.
2. Бронхоскопия.
3. Раствор 2% пантопона 1,0 мл в/м при болях.
Задания
1. Осуществите первичную сестринскую оценку и выявите нарушенные потребности пациента.
2. Выявите проблемы, поставьте цели, составьте план решения проблем.
3. Объясните пациенту и его жене правила подготовки и ход проведения бронхоскопии.
4. Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 2% пантопона 1,0 мл в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Примерный эталон ответа:
1. Источниками первичной информации для сестры являются история болезни и беседа с пациентом в соответствии с принятой моделью сестринского процесса, в данном случае моделью В. Хендерсон.
У пациента нарушены потребности: в дыхании, в питании, в поддержании адекватной температуры тела, в поддержании личной гигиены и заботиться о своей внешности, одеваться и раздеваться и способности обеспечить свою безопасность.
2.
| № | Проблема | Цель | Вмешательства | Периодичность |
| 1. | Дефицит самообслуживания. | Дефицит самообслуживания компенсирован | 1. Оказывать необходимое содействие в осуществлении гигиенических мероприятий. 2. Оказывать необходимое содействие при приеме пищи. 3. Оказывать необходимое содействие при одевании и раздевании. | Ежедневно по мере необходимости. |
| 2. | Пациент находится в состоянии депрессии (стадия переживания потери). | Не дать депресси углубиться. | 1. Рассказать близким о стадиях переживания потери. 2. Просить читать пациенту рекомендованную книгу (юмористического, жизнеутверждающего, религиозного или мистического содержания в зависимости от склонностей и миропонимания пациента). 3. Вспоминать забавные смешные случаи из жизни, листать семейные альбомы, рассказывать о событиях в семье. | Ежедневно. |
| 3. | Риск образования пролежней. | Пролежней не будет. | 4. Каждые 15 минут побуждать пациента к смене положения тела. 5. В ночное время менять положение тела раз в два часа. 6. Следить, чтобы на простыне не было крошек и она была хорошо натянута. 7. После гигиенической обработки кожных покровов с помощью воды и мыла, смазывать участки над костными выступами античептическим кремом. | Ежедневно. |
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту правила подготовки и необходимость проведения бронхоскопии.
4. Студент демонстрирует на муляже технику внутримышечной инъекции пантопона в соответствии с алгоритмом манипуляции.
ЗАДАЧА 4
Пациент 28 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом “Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная”.
Осуществляя первичную оценку состояния пациента, сестра выявила: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, утомляемость, трудности при засыпании. Курит по пачке сигарет в день. Разумеется, слышал, что это вредно, но конкретной информации о воздействии на желудок и другие органы не имеет. Тревожен. Общителен. Холост.
Хотел бы знать о заболевании, основных принципах лечения заболевания, т.к. обеспокоен большим количеством лекарственных препаратов, которые предложено принимать.
В плане обследования:
1. Режим общий.
2. ЭГДС с биопсией.
3. Исследование желудочной секреции.
Задания
1. Осуществите первичную сестринскую оценку и выявите нарушенные потребности пациента.
2.Выявите проблемы, поставьте цели, составьте план решения проблем.
3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к эзофагогастродуоденоскопии и желудочному зондированию и назовите ожидаемые ощущения во время названных исследований.
4. Продемонстрируйте технику желудочного зондирования тонким зондом.
