Этапы ведения больных детей в стационаре. ДИАРЕЯ.
АНАМНЕЗ.
Подробная история кормления важна для ведения ребёнка с диареей. Также выясните следующие аспекты анамнеза:
¦ характер диареи:
— частота стула;
— число дней, в течение которых продолжается диарея;
— кровь в стуле;
¦ сообщения о местных вспышках холеры;
¦ недавно проведённое лечение антибиотиками или другими препаратами;
¦ приступы плача с развитием бледности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Выясните:
¦ нет ли признаков умеренного или тяжёлого обезвоживания:
— беспокойство или повышенная раздражимость;
— заторможенность/летаргичность;
— запавшие глаза;
— кожная складка расправляется медленно или очень медленно;
— ребёнок пьёт с жадностью или, напротив, пьёт плохо, или не может пить.
¦ кровь в стуле;
¦ пальпируемые уплотнения в брюшной полости;
¦ вздутие живота.
Проводить у всех детей с диареей бактериологические посевы проб стула нет необходимости.
Табл. № 1. Дифференциальный диагноз у ребёнка с диареей
| Диагноз. | Симптомы. |
| Острая (водянистая) диарея | -Жидкий стул 3 и более раз в течение суток — Без примеси крови |
| Холера | — Диарея с тяжёлым обезвоживанием во время вспышки холеры — Положительный посев стула на V. cholera 01 или 0139 |
| Дизентерия | — Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери) |
| Затяжная диарея | — Диарея в течение 14 дней или более |
| Диарея с тяжёлым нарушением питания | — Любая диарея с признаками тяжёлого нарушения питания |
| Диарея, связанная с недавним приёмом антибиотиков | — Недавно проведённый курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра |
| Инвагинация кишечника | — Кровь в стуле — Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) — Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца |
-1-
Острая диарея.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.
У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости соответствующее лечение.
Статус гидратации классифицируют как тяжёлое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания
Табл. № 2. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей.
| Классификация | Признаки и симптомы | Лечение |
| Тяжёлое обезвоживание | 2 или более из следующих признаков: ¦ летаргичен или без сознания ¦ запавшие глаза ¦ не может пить или пьёт плохо ¦ кожная складка расправляется очень медленно (? 2 сек.) | O Проводите регидратацию поплану В стационарого лечения диареи |
| Умеренное обезвоживание | 2 или более из следующих признаков: ¦ беспокойство, повышенная раздражимость ¦ запавшие глаза ¦ пьёт с жадностью ¦ кожная складка расправляется медленно | O Проводите регидратацию по плану Б стационарого лечения диареи O После регидратации объясните матери, как проводить лечение дома и в каких случаях немедленно возвращаться O При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней |
| Обезвоживания нет | Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы поставить диагноз умеренного или тяжёлого обезвоживания | O Проводите лечение в домашних условиях по плану А O Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратится в больницу O При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней |
Если у ребёнка имеется только один признак умеренного обезвоживания и один признак тяжёлого обезвоживания (например, ребёнок беспокойный/раздражительный и плохо пьёт), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания
-2-
ТЯЖЁЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.
Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребёнка достаточно улучшится — проводить пероральную регидратацию.В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании.
ДИАГНОЗ.
Основанием для постановки диагноза тяжёлого обезвоживанияслужит наличие у ребёнка с диареей любых 2 из следующих признаков:
¦ летаргичен/ без соснания
¦ запавшие глаза
¦ не может пить или пьёт плохо
¦ кожная складка расправляется очень медленно ( 2 сек.)
ЛЕЧЕНИЕ.
Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а затем оральную регидратационную терапию.
O Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребёнок может пить.
Примечание: Наилучшей в/в жидкость является раствор Рингера лактат. Если его нет, можно использовать Ацессоль, просто р-р Рингера, если их нет физ. раствор в соотношении с 5% глюкозой 1:1. Изолированное применение 5% глюкозы неэффективно.
Табл. № 3. Введение в/в жидкости ребёнку с тяжёлым обезвоживанием. «100мл/кг»
Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение:
| 12 мес. | 1 часа | 5 часов |
| ? 12 мес. | 30 мин. | 21/2 часа |
Повторите снова если пульс на лучевой артерии всёещё очень слабый или не определяется
O Вводите 100 мл/кг выбранного раствора по схеме — см. план В стационарного лечения. Она включает рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда в/в терапия невозможна.
-3-
Табл. № 4. План В лечения диареи: Быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании.
СЛЕДУЙТЕ ПО СТРЕЛКАМ. Если «ДА» — СМОТРИТЕ СПРАВА. ЕСЛИ «Нет» — ВНИЗ
| O Начните В/В вливание немедленно. Если ребенок может пить, давайте ОРС пока устанавливается система. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата,( если его нет, р-ры АЦЕССОЛЬ, просто раствор Рингера, если его нет – физ. р-р в соотношении с 5% глюкозой 1:1) по , следующей схеме: |
| ВОЗРАСТ | Сначала дайте 30мл/кг за: | Затем дайте 70 мл/кг за: |
| Грудные дети до года (младше 12 месяцев) | 1 час * | 5 часов |
| от 12мес. до 5 ле) | 30 минут * | 2,5 часа |
*повторите ещё раз, если пульс на лучевой артерии всё ещё слабый или не определяется:
¦ Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей
O Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/час), как только ребёнок сможет пить, обычно через 3-4 часа (младенцы) или через 1-2 часа (дети более старшего возраста).
¦ Повторно оцените состояние младенца через 6 часов, а ребёнка более старшего возраста -через 3 ч. Определите степень обезвоживания. За
.
НАЧИНАЙТЕ ЗДЕСЬ
| Можете ли вы немедленно прступить к в/в введению жидкости? |
да
u
нет
| Возможно ли В/В вливание поблизости (в пределах 30 минут) |
| O Направьте СРОЧНО в больницу для В/В введения жидкостей. O Если ребенок может пить, дайте матери раствор ОРС раствор и покажите, как поить ребёнка по дороге. |
да
Нет
| O Начните регидратацию раствором ОРС через зонд (или через рот): давайте 20мл/кг/ч в течение 6 часов (всего 120мл/кг). ¦ Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 часа: — В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутие живота давайте жидкость медленнее. — Если статус гидратации не улучшается через 3 часа, направьте ребенка на В/В терапию. ¦ Вновь оцените состояние ребенка через 6 часов. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план (А, Б или В) для продолжения лечения. |
| Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда? |
Нет да
| Может ли ребенок пить? |
Нет
| ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности, наблюдайте за ребенком в течение, по крайней мере, 6 часов после проведения регидратации, для того, чтобы убедится, что мать может поддерживать гидратацию путем введения ОРС через рот. |
| НЕМЕДЛЕННО направьте ребёнка в больницу для В/В или Н/Г регидратации. |
O Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка:
До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.
6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.
в течение 10-14 дней.
НАБЛЮДЕНИЕ.
Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается , вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребёнка, проверяяскорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребёнка.
После того, как введён весь объём в/в жидкости, вновь оцените полный статус гидратации ребёнка, основываясь на данных, приведённых выше.
? Если признаки тяжёлого обезвоживанияпо-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкости, как было описано ранее. Персистирующее тяжёлое обезвоживание после в/в регидратациине типично; оно наблюдается только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации.
? Если состояние ребёнка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 часов (см. выше). Если ребёнок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью.
? Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям плана лечения АТам, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребёнком, по меньшей мере, в течение 6 часов до выписки, чтобы убедится в том, что мать может поддерживать гидратацию ребёнка, давая ему
раствор ОРС.
Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около 5мл/кг/час) из чашки, когда они могут пить без труда (обычно через 3-4часа для младенцев или1-2 часа для детей старше возрастом). Это создаёт дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкости.
После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка:
До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.
6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.
в течение 10-14 дней.
-5-
