Влагалищное исследование № 2

Учебная история родов

Студент(ка)_________ группы, Специальность:__________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________________

Паспортная часть:

Ф.И.О ____________________________________________________________________

Год рождения_______________________ дата _______________________ возраст_____________

Пол __________________________ национальность ______________________________________

Подтверждающий документ _________________________________________________________

Семейное положение: замужем, не замужем (подчеркнуть)

Место работы: _____________________________________________________________________

Должность или профессия ___________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________________

Посещала врача во время беременности: да, нет (подчеркнуть)

Наименование консультации (адрес)__________________________________________________

Дата поступления ______________________________ время поступления ___________________

Отделение ____________________________________________________________

Диагноз при поступлении: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предварительный диагноз лечебного учреждения _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профилактический лист

RW 1__________________ RW 2_____________________RW 3________________

HBsAg1_______________ HBsAg2__________________

HCV1_________________ HCV2____________________

ВИЧ1__________________ВИЧ2____________________

Биохимический скрининг:

Papp ___________________________________________________________________

ХГЧ____________________________________________________________________

АФП___________________________________________________________________

ХГЧ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TORCH-комплекс________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Болезнь Боткина____________________________________________________________________

Форма 20 (-) _______________________________________________________________________

Флюорография органов грудной клетки________________________________________________

Кал на я/г__________________________________________________________________________

Посев на диз. группу_____________________________________________________________

Группа крови_______________________________________________________________________

Гемоглобин________________________________________________________________________

Резус принадлежность_______________________________________________________________

Титр а/тел_________________________________________________________________________

Осмотр терапевта________________________________________________________________

Расспрос:

Жалобы на момент осмотра: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Общебиографические сведения_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия:________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Условия труда:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Из перенесенных заболеваний отмечает: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Состоит на «Д» учете по поводу __________________________________________________________________________________

6. Туберкулез, кож.-вен. заболевания, болезнь Боткина___________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Аллергический анамнез____________________________________________________________

8. Наследственность_________________________________________________________________

9. Гемотрансфузия__________________________________________________________________

10. Вредные привычки_______________________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструация с________лет, по__________ дней, через____________ дней___________________

Установились ________________обильные, скудные, (не) регулярные: (без) болезненные______

__________________________________________________________________________________

Половая жизнь с _____________лет. Брак (не) зарегистрированный, не в браке_______________

Последняя менструация______________________________________________________________

Гинекологические заболевания_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предыдущие беременности (дата родов, абортов, осложнений, оперативные пособия, вес новорожденных, мертворождение)____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящая беременность______________________ предстоящие роды______________________

Течение настоящей беременности:

На учете в Ж/к с ____________________________________________________________________

1 половина ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Первое шевеление плода_____________________________________________________________

2 половина беременности ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние на момент осмотра:

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома

Положение: активное, вынужденное

Питание: пониженное, удовлетворительное, избыточное

Телосложение: нормальное, астеническое, гиперстеническое______________________________

Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, бледные, гиперемированные,

Акроцианоз__________________________ влажные_____________________________________

Гипертрихоз: нет, есть_______________________________________________________________

Отеки: нет, есть (умеренные, выраженные, массивные) конечностей, брюшной стенки, рук,___

лица______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Кожные высыпания: нет, есть_________________________________________________________

Молочные железы__________________________________________________________________

Система дыхания

Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное__________________________________________

__________________________________________________________________________________

Хрипы: нет, сухие, разнокалиберные, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые________

__________________________________________________________________________________

Частота дыхания в 1 мин_____________________________________________________________

Система кровообращения

Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные, ритмичные, тахикардия, аритмия_______________

__________________________________________________________________________________

СС______________________________сокр/мин__________________________________________

Пульс ____________________Уд/мин, правильной формы, ритмичный______________________

АД___________________________мм.рт.ст.на правой руке________________________________

АД___________________________ мм.рт.ст на левой руке________________________________

Система пищеварения

Живот мягкий: (без)болезненный, доступный глубокой пальпации_________________________

__________________________________________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины: нет, есть____________________________________________

Печень____________________________________________________________________________

Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей____________________________

__________________________________________________________________________________

Мочевыделительная система

Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, слабоположительный: справа, слева с обеих сторон_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Мочеиспускание____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наружное акушерское исследование

Живот в форме продольного овоида, шаровидный

ОЖ___________________________________ВСДМ______________________________________

Предполагаемая масса плода_________________________________________________________

Положение плода: продольное, косое, поперечное_______________________________________

Позиция: первая, вторая_____________________________________________________________

Предлежит головка, тазовый конец____________________________________________________

Подвижна, прижата_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Тонус матки: нормальный, повышен___________________________________________________

Сердцебиение плода ясное, приглушенное, (а)ритмичное, глухое___________________________

До уд._______________ в 1 мин, не выслушивается______________________________________

Размеры таза_______________________________________________________________________

Срок беременности

По менструации__________________недель_____________По УЗИ____________недель_______

По шевелению___________________недель_____________По Ж/К_____________недель______

По 1 явке________________________недель____________________________________________

Предполагаемый срок родов__________________________________________________________

Предполагаемый срок беременности___________________________________________________

Внутреннее акушерское исследование

Наружные половые органы развиты правильно, неправильно______________________________

Оволосенение по женскому типу (мужскому)___________________________________________

__________________________________________________________________________________

Уретра и парауретральные ходы свободны______________________________________________

Осмотр с помощью зеркал

Слизистая влагалища гиперемированна, обычной окраски_________________________________

__________________________________________________________________________________

Выделения: молочные, слизистые, творожистые, кровянистые, пенистые, зеленоватые, обильные, умеренные, скудные_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Шейка матки: чистая, эрозия, гиперемирована_________________________________________

Влагалищное исследование

Влагалище узкое, емкое, (не)рожавшей женщины________________________________________

__________________________________________________________________________________

Тело матки________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Придатки и околоматочное пространство_______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Особенности_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Шейка матки по проводной оси таза, отклонена_________, сохранена, укорочена до________см

Сглажена, мягкая, размягчена частично, плотная

Цервикальный канал закрыт, пропускает_______________в.п.внутренний зев________________

Плодный пузырь цел, отсутствует, подтекают___________________воды____________________

__________________________________________________________________________________

Мыс не дистижим___________________________________________________________________

Экзостозы в м/тазу: нет, есть _________________________________________________________

Диагноз:___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ведения родов:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОЖЕНИЦЕЙ

Дата_______________________час____________________________________________________

Общее состояние: удовлетворительное_________________________________________________

Родовая деятельность________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сердцебиение плода_________________________________________________________________

Воды целы, отошли_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата___________________ Час________________________________________________________

Общее состояние: удовлетворительное_________________________________________________

Родовая деятельность________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сердцебиение плода_________________________________________________________________

Воды целы, отошли_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № 2

Наружные половые органы___________________________________________________________

Влагалище рожавшей, нерожавшей, узкое, емкое________________________________________

Матка укорочена, сглаживается_______________________________________________________

Открытие зева______________________________________________________________________

Края шейки тонкие, отечные, утолщены________________________________________________

Плодный пузырь цел, разорван, вскрыт при исследовании_________________________________

Головка перед выходом______________________________________________________________

Состояние стреловидного шва________________________________________________________

М-родничок________________________________________________________________________

Крестцовая впадина_________________________________________________________________

Мыс достигается к Д_________________________не достигается___________________________

Диагноз:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата__________________Час_________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное_________________________________________________

Родовая деятельность________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сердцебиение плода________________________________________________________________

Воды целы, отошли_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭПИКРИЗ РОДОВ

Роды ______________________беременность___________живым__________________________

Доношенным ребенком_______________________________пола___________________________

Весом_________________________граммов, длина______________см______________________

Оценка по шкале Апгар______________________________________________________________

Общая продолжительность родов_____________________________________________________

I период____________________ II период__________________III период____________________

Послед отделился через_________________________ самостоятельно (рукой)________________

Детское место: целое, под сомнением__________________________________________________

Оболочки: вес, под сомнением________________________________________________________

Пуповина: длина___________________см____Обвитие вокруг_____________________________

Кровопотеря в родах________________________________________________________________

Осложнения в родах_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ревизия мягких родовых путей:

Шейка матки_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Промежность____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профилактика послеродового кровотечения____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Специальное гинекологическое обследование. Осмотр при помощи зеркал, влагалищное исследование.


Похожие статьи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: