Навыки опрятности являются наиболее важными для социальной адаптации ребенка и наиболее трудными для обучения, что связано, прежде всего, с большим количеством внутренних биологических факторов, которые могут повлиять на проблемы в этой сфере. Жалобы на то, что ребенок не просится в туалет, приходится слышать от многих родителей аутич-ных детей. Проблемы усугубляются по мере того, как ребенок становится старше, а навыки опрятности так и не удается сформировать. Банальное утверждение о том, что чем раньше начинать обучение, тем лучше, по отношению к данным навыкам является истинным. Попытаемся описать возможные приемы обучения в зависимости от того, какие проблемы имеют место. Речь будет идти только о проявлениях дневного энуреза (недержания мочи) и энкопреза (недержания кала).
Энурез. Проявляет дискомфорт на мокрое белье.
Энурез и энкопрез. Не проявляет дискомфорт на мокрое и грязное белье.
Особые проблемы, связанные с обучением навыкам опрятности.
Предпосылкой для начала обучения навыкам опрятности является предварительный отказ от использования подгузников фабричного производства. Некоторое нарушение чувствительности к своим телесным ощущениям, характерное для большинства аутичных детей, усугубляется из-за применения подгузников. В норме одним из естественных мотивирующих факторов для того, чтобы ребенок стал проситься в туалет, является чувство дискомфорта из-за того, что одежда или белье становятся мокрыми и грязными. «Памперсы» сглаживают этот дискомфорт, ребенок привыкает к неудобству, связанному с их ношением. Для того, чтобы прояснить, чувствует ли ребенок, что он стал мокрым, следует прекратить использовать подгузники.
Предположим, что ребенок, после того, как намочит штанишки, проявляет чувство дискомфорта видимым образом: плачет, пытается снять с себя мокрую одежду. В таких случаях обучение строится следующим образом. Если «конфуз» уже произошел, ребенок должен принимать максимальное участие в переодевании. Желательно, чтобы он сам снимал мокрое белье и относил его в ванну. Профилактика — основная часть обучения. Прежде всего, необходимо зафиксировать, как часто и когда обычно ребенок ходит «по-маленькому».
Важный момент — сколько времени проходит между потреблением жидкости и опорожнением мочевого пузыря. Когда данные удалось собрать, начинают «ловить» моменты, предоставляя ребенку возможность сходить в туалет «правильно» (в горшок или унитаз). Предпочтительнее сразу учить ходить в унитаз (если он подходит ребенку по росту, и если у него нет страха унитаза); мальчиков старше двух лет лучше сразу учить писать стоя (так как переучивать сложнее). В некоторых случаях используют вспомогательные емкости (банку, кувшин), которые легко подставить в нужный момент, заметив признаки того, что ребенок хочет в туалет (например, ерзает на месте, приседает и т.п.). Однако в этом есть определенная опасность, так как у некоторых детей с аутизмом легко формируются стереотипы: они привыкают не горшку или унитазу, а к другим сосудам. Поэтому по возможности при обучении надо как можно чаще создавать ситуации адекватного пользования туалетом — такого, которое родители хотели бы видеть в идеале. В случае удачи необходимо поощрять ребенка, пытаясь наглядно для ребенка связать поощрение с тем фактом, что он сходил в туалет. Надо попытаться найти естественное поощрение, которое закрепило бы желательное поведение: например, некоторым детям нравится спускать воду в унитазе; выливать горшок и т.п.
После того, как родители научились вовремя высаживать ребенка (не более одного «промаха» в день), необходимо учить ребенка ходить в туалет самостоятельно или проситься (если по какой-то причине он не может сам воспользоваться горшком или унитазом). Если ребенок может произносить звуки и слова, его учат обозначать каким-либо способом потребность сходить в туалет. Например, прежде, чем отвести его в туалет, можно подсказать ему, чтобы он повторил за взрослым: «Писать» (или хотя бы «пи»). Неговорящих детей можно учить брать взрослого за руку и вести к туалету. Если обучают самостоятельности, то в те моменты, когда его отводят к унитазу (горшку), начинают все меньше помогать ему, предоставляя больше возможностей действовать самому. Первое самостоятельное использование туалета должно быть подкреплено каким-либо существенным для ребенка образом. Если ребенок сам попросился в туалет, его также следует поощрить за это, чтобы закрепить это поведение.
Обучение ребенка ходить в туалет «по-большому» в том случае, если ему не нравится быть грязным, как и в предыдущем случае имеет успех из-за того, что взрослый запускает механизм отрицательного подкрепления. Высаживая ребенка на горшок, взрослый помогает ребенку избежать неприятной ситуации, когда он испачкает штанишки и будет испытывать дискомфорт. График высаживания должен быть составлен на основании предварительных данных о том, как часто ребенок ходит в туалет; сколько времени, в среднем, проходит между приемом пищи и опорожнением кишечника. Ситуация, когда ребенок сидит на унитазе или горшке, должна быть достаточно комфортной, спокойной. Обычно специалисты не рекомендуют давать ребенку игрушки и отвлекать его другим образом в то время, когда он сидит на горшке или унитазе (Бейкер, Брайтман). Для детей с аутизмом, многие из которых являются гиперактивными, по нашему мнению, может быть сделано исключение. В то же время, следует напоминать ребенку тем или иным способом о том, что ему надо сделать. Время одного «высаживания» должно быть чуть меньше того промежутка времени,- который ребенок может выдержать, оставаясь на одном месте. Важно, чтобы он встал с горшка не по собственной инициативе, а чтобы его поднял взрослый. Если у ребенка отмечаются запоры, можно в качестве дополнительных стимулирующих стул средств использовать свечи или клизму. Не следует забывать о том, что надо избегать причинения ребенку неприятных ощущений, так как наша цель — закрепить адекватный способ опорожнения кишечника. Если «высаживание» прошло успешно, следует поощрить ребёнка, стараясь сделать так, чтобы он понял, за что его поощряют. В случае если после начала обучения (т. е. регулярного «высаживания»), ребенок сходит в штанишки, не проявляя отрицательных эмоций, нужно задействовать его в ликвидации «последствий»: чтобы он сам снял одежду, положил в тазик с грязным бельем. Определенная негативная реакция ребенка при этих действиях может послужить моментом, стимулирующим научение. Вместе с тем необходимо учитывать индивидуальные особенности и не предъявлять к ребенку завышенных требований (например, не требовать от него взять в руки грязные штаны, если он брезглив). Как правило, дети, которые испытывают дискомфорт потому, что их одежда становится грязной или мокрой, при обучении достаточно быстро начинают ходить в туалет в те моменты, когда их «высаживают». Если ребенок видимым образом не реагирует на мокрую и грязную одежду, процесс обучения занимает более длительное время. Основное обучение проходит так же, как было описано выше. Специфика заключается в том, что после «промаха» необходимо искусственно создать ребенку некоторый дискомфорт, который бы ассоциировался с данной ситуацией. Снимать испачканную одежду ребенок должен самостоятельно (по возможности). Мыть ребенка следует водой, температура которой немного ниже или выше комфортной. Если ребенок понимает речь, можно сказать ему спокойно: «Когда ты хочешь в туалет, надо садиться на горшок (унитаз)». В некоторой степени это «пустые слова», но по ходу обучения, они все чаще будут ассоциироваться с определенной реальностью. В описанных случаях особенно важна регулярность стула и опорожнения мочевого пузыря, а также наблюдательность родителей в отношении признаков в поведении ребенка, показывающих, что он хочет в туалет. Когда удается добиться желаемого, необходимо обращать внимание ребенка на «результаты» выполненного действия. Это поможет компенсировать недостаточную чувствительность ребенка к тактильным ощущениям. Поощрения в случае, когда ребенок сходил в туалет «куда положено», должны быть максимально сильными и значимыми для ребенка.
У некоторых аутичных детей существуют особые проблемы, связанные с обучением навыкам опрятности. Часто ребенок не ходит в туалет из-за негативных эмоций, связанных с туалетом, горшком. Иногда такие эмоции являются последствиями реакций страха. Когда ребенок активно проявляет нежелание заходить в туалетную комнату, скорее всего, его что-то пугает (например, звук спускаемой воды). В этом случае обучение проводят, используя горшок. Одновременно с этим желательно проводить специальные психологические занятия, направленные на уменьшение страха.
В некоторых случаях ребенок не выражает отрицательных эмоций, когда его высаживают на унитаз, но по неизвестным причинам «поймать момент» не удается. Вырабатывать стратегию обучения для каждого ребенка приходится методом проб и ошибок.
В нашей практике был случай, когда до семи лет у мальчика с диагнозом «атипичный аутизм» сохранялся энкопрез. Мальчик понимал простую контекстную речь, не говорил. На учебных занятиях активно использовались поощрения, спектр которых был достаточно широк. Обучение навыкам опрятности проводилось обычным образом. Регулярное высаживание не давало никаких результатов: мальчик сидел на унитазе по полчаса, а вскоре, после того, как он вставал, случался «инцидент».
Начальной целью обучения было создание прецедента, когда Гриша сходит в туалет, сидя на унитазе. Вместе с мамой мальчика было принято решение высаживать ребенка на унитаз до тех пор, пока не произойдет желательное событие. Накануне вечером мальчик получил таблетку слабительного. Утром, через полтора часа после плотного завтрака Гришу высадили на унитаз примерно в 10.15 утра после соответствующей инструкции. Ребенку были предложены спокойные виды деятельности: складывание пазлов, рисование и т.д. В течение дня мальчик сидел на унитазе по часу—полтора с перерывами по 15—30 минут. Дискомфорта мальчик не проявлял, рядом с ним находились знакомые ему люди. В середине дня Гришу покормили обедом. Через шесть часов после начала обучения мальчику поставили слабительную свечу. Через семь с половиной часов — клизму с ромашкой. Около 18 часов мальчик сходил в туалет, после чего его поощрили любимым шоколадом и игрой с конструктором. На следующий день мама самостоятельно высаживала Гришу в домашних условиях; потребовалось около получаса для достижения желаемого результата. В последующие дни был один «промах», но время «высаживания» сокращалось с каждым днем. Через две—три недели после начала обучения Гриша научился самостоятельно проситься в туалет, говорил: «Ка-ка». В описанном случае не удалось установить, что было препятствием для обучения. Однако единственный прецедент успеха позволил переломить ситуацию, обучение достигло своей цели. Повторимся, что подход должен быть строго индивидуален, действовать при обучении надо продуманно/спокойно и осторожно, в тесном сотрудничестве с семьей.
Иногда у аутичных детей формируются стереотипы поведения, связанные с навыками опрятности: ходить в туалет только дома; пользоваться только одним горшком и т.п. Обучение, направленное на преодоление этих стереотипов, должно быть четко спланировано. Во многих случаях помогает использование расписания. Если ребенок отказывается ходить в туалет где-либо помимо дома, на начальном этапе обучения фотографию с изображением туалета можно вставить в домашнее расписание ребенка. Когда, выполняя расписание, ребенок доходит до этой страницы, его направляют сходить в туалет. Разумеется, надо постараться угадать момент,
когда ребенок действительно испытывает такую потребность. После того, как он научится самостоятельно идти в туалет, ориентируясь на фотографию, такую же страницу вставляют в расписание, которое ребенок выполняет в коррекционном учреждении или у бабушки. Стереотип расписания во многих случаях оказывается «более сильным», чем нежелание посещать незнакомый туалет. Желательно приурочить поход в туалет к определенному моменту — например, делать это перед выходом на улицу. В таких случаях необходимость использования расписания довольно быстро отпадает.
В нашей практике встречались случаи, когда дети не хотели использовать унитаз, а предпочитали достаточно необычные предметы — например, один мальчик мочился только в пластмассовое ведерко. Обучение должно строиться поэтапно, с поощрением шагов, приближающих к желаемой цели.
В упомянутом выше случае мы начали с того, что ребенок выливал содержимое ведерка в унитаз. Потом ведерко ставилось у двери туалета, затем — в туалете. Следующий шаг: ведерко держали над унитазом. В конце обучения мальчик обходился без дополнительной емкости. На всех этапах обучения мальчика поощряли: кружили на руках, эмоционально хвалили. В заключение отметим, что обучение навыкам опрятности, несмотря на свою сложность и длительность, всегда дает положительные результаты, что значительно облегчает жизнь семьи, в которой воспитывается ребенок с аутизмом.
