Как уже было отмечено ранее, модификация роста является предпочтительным подходом коррекции челюстно-лицевых аномалий, а хирургическое вмешательство применяется у пациентов, не реагирующих на модификацию роста и имеющих настолько серьезные проблемы, что они не поддаются камуфляжу. Как правило, ранняя челюстная хирургия обладает немного замедляющим действием на дальнейший рост. По этой причине у пациентов, имеющих проблемы, связанные с избыточным ростом, в особенности нижнюю макрогнатию, ортогнатическую хирургию следует отложить до полного завершения процесса роста. У пациентов с недостаточностью роста оперативное вмешательство может быть предусмотрено раньше, хотя его редко проводят до подросткового пика роста.
Рис. 22-19. Цефалометрические сопоставления демонстрируют продолжающийся рост нижней челюсти после хирургической коррекции, проведенной в возрасте 15 лет (черный контур, завершение начальной фазы лечения). Красным цветом показано влияние нижнечелюстного роста и последующий рецидив спустя 5 лет. Обратите внимание на прорезывание верхних зубов для частичного сохранения окклюзионных соотношений в процессе нижнечелюстного роста.
Раннее оперативное вмешательство и избыток роста.У активно растущих пациентов с нижней макрогнатией после рано проведенной операции может произойти рецидив вследствие продолжающегося роста, и тогда потребуется повторная операция (рис. 22-19). Проблемы психосоциальной адаптации могут быть
причиной раннего оперативного вмешательства для коррекции макрогнатии, однако в некоторых таких случаях позже потребуется повторное хирургическое лечение. Косвенные методы оценки состояния развития, как, например, определение костного возраста по снимкам кисти и запястья, не обладают достаточной точностью для использования при планировании сроков хирургического лечения. Наилучшим методом являются серия цефалометрических снимков и задержка оперативного вмешательства до тех пор, пока при сопоставлении не будет выявлено снижение скорости роста. Нередко оперативное вмешательство откладывается до позднего подросткового возраста, если только повторная операция не может быть оправдана психологическим эффектом раннего лечения.
Ситуация не так ясна у пациентов с длинным типом лица (скелетный открытый прикус). У целого ряда подростков, проходивших лечение в Университете Северной Каролины, скелетная стабильность перемещенной вертикально верхней челюсти была такой же, как и у пациентов в возрасте около 19 лет, однако у подростков наблюдалась тенденция к прорезыванию верхних задних зубов после оперативного вмешательства14. Это считается примером успешной стабильной хирургической коррекции данной проблемы до полного завершения роста, однако разница в клинической стабильности, например при лечении в возрасте 14 и 18 лет, остается до конца не понятой.
Раннее оперативное вмешательство и недостаточность роста.При некоторых врожденных проблемах, связанных с недостаточностью роста, требуется хирургическое вмешательство в младенческом и детском возрасте. Двумя распространенными примерами являются черепной синостоз и тяжелая гемифациальная микросомия. Однако основным показанием к ортогнатической хирургии до полового созревания является прогрессирующая деформация, вызванная ограничением роста. Распространенной причиной может быть анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (односторонний или иногда двусторонний) после травмы мыщелка или тяжелого инфекционного процесса (см. главы 2 и 4). Для коррекции анкилоза при таких необычных проблемах требуется оперативное вмешательство с последующим аппаратурным ортодонтическим лечением для направления роста.
Выраженную прогрессирующую недостаточность следует отличать от серьезной, но стабильной недостаточности, так же как и от недоразвития нижней челюсти, когда лицевые пропорции не сильно изменяются в процессе роста. Прогрессирующая недостаточность является показанием к раннему оперативному вмешательству, тогда как при серьезной, но стабильной недостаточности хирургическое вмешательство может быть отсрочено. Руководствуясь основным принципом, что ортогнатическая хирургия имеет крайне малое влияние на рост, раннее оперативное вмешательство не способствует улучшению роста в дальнейшем, если оно не направлено на коррекцию ограничений роста, вследствие которой происходит нормализация роста.
Раннее смещение нижней челюсти вперед. В 1980-х годах проводилась полемика относительно влияния раннего выдвижения нижней челюсти вперед на дальнейший нижнечелюстной рост. Сейчас ясно, что у многих молодых пациентов за ранним перемещением нижней челюсти вперед хирургическим способом следовал дальнейший рост. Однако большая часть этого роста происходила в вертикальной плоскости и приводила к минимальному переднему перемещению в погонионе23. По нашему мнению, выдвижение нижней челюсти вперед до подросткового пика роста имеет сомнительную пользу для пациентов, не имеющих особо серьезных и прогрессирующих деформаций. С другой стороны, нет необходимости откладывать перемещение нижней челюсти кпереди до достижения полового созревания. У пациентов с серьезной недостаточностью в период позднего подросткового возраста после операции нормализации роста не происходит, поэтому рецидива обычно не наблюдается. В отличие от смещения нижней челюсти назад ее выдвижение вперед в возрасте 14—15 лет вполне оправдано.
Раннее смещение верхней челюсти вперед. Основной причиной планирования хирургического выдвижения верхней челюсти вперед в раннем возрасте является помощь в преодолении психосоциальных проблем, вызванных серьезной деформацией. Раннее выдвижение вперед верхней челюсти или средней части лица остается достаточно стабильным, если для противодействия рецидиву используются трансплантаты, однако при этом может уменьшаться существовавший ранее потенциал роста. В основном выдвижение верхней челюсти вперед должно откладываться до окончания пика подросткового роста, если не существует психологических препятствий. В этом случае последующий рост нижней челюсти способен привести к рецидиву аномальных соотношений, а пациент и родители должны быть предупреждены о возможной необходимости повторного хирургического вмешательства.
Хотя хирургическое вмешательство для перемещения всей верхней челюсти может влиять на будущий рост, это не является обязательной причиной использования хирургических процедур для коррекции расщелин губы и неба. Обзор результатов исследований пациентов с расщелиной неба, проходивших лечение по протоколу Осло (т.е. закрытие расщелины губы и твердого неба в возрасте З мес, закрытие расщелины заднего неба в возрасте 18 мес. и альвеолярная костная трансплантация в возрасте 8—11 лет), показал, что это не нарушает общий рост лица пациентов24. По мере совершенствования методов хирургического лечения расщелин неба число пациентов, нуждающихся в выдвижении верхней челюсти вперед в качестве заключительного этапа лечения, будет уменьшаться.
