Схема истории болезни
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
I. Общие сведения (паспортная часть)
1. Фамилия, имя; отчество
(Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).
2. Возраст
3. Национальность
4. Профессия (если больной на пенсии, то указать бывшую профессию после слов «на пенсии»)
5. Место работы и должность. Домашний адрес
7. Дата поступления
8. Кем направлен
9. Диагноз при поступлении, клинический
II. Жалобы при поступлении
На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в нашу больницу» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни должно быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы.
Необходимо стремиться к выделению жалоб основного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить.
Примечание: Наиболее характерные жалобы по системам с их детализацией приведены в приложении № 1.
III. История настоящего заболевания
Расспрашивая больного, добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения.
План расспроса истории настоящего заболевания.
— С какого времени считает себя больным и характер
начальных симптомов.
— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).
— Когда впервые больной обратился к врачу. Чем лечился (по возможности) и какова эффективность. Если больной лечился в стационаре, то выяснить в хронологическом порядке частоту и продолжительность пребывания.
Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся исследований со слов (нередко больные знают это весьма приблизительно — «нашли изменения на ЭКГ, был плохой анализ крови» и т. п.) или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карточки.
— Переносимость лекарственных средств, побочные и аллергические реакции — при их наличии.
— Трудоспособность: влияние заболевания на работоспособность.
— Когда и при каких обстоятельствах наступило настоящее ухудшение (если процесс хронический)
— Каким образом осуществлена госпитализация (экстренно или планово).
Примечание: В случаях, когда больной страдает двумя или больше заболеваниями, нужно описать историю основного, а затем сопутствующего заболевания.
Если больной доставлен экстренно в бессознательном состоянии, необходимо выяснить у родственников или очевидцев обстоятельства возникновения болезни.
IV, История жизни больного
История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни.
Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.
Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристика).
Трудовая жизнь: когда начал грудиться, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.
Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, аборты, выкидыши).
Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность); погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей).
Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания.
Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие, аллергические состояния.
Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции —- крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок, промежуточные состояния, разнообразные субъективные ощущения). Примечание: при собеседовании с больным, подробном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый — — это человек, психика которого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образования пациента, профессиональные, возрастные особенности и темперамент.
Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения.
