Врожденный вывих бедра — заболевание опорно-двигательного аппарата — смещение головки бедренной кости в вертлужной впадине, основной причиной которого является:
Дисплазия тазобедренного сустава — порок развития сустава во всех его элементах:
• вертлужная впадина недоразвита, неглубока;
• головка бедра небольших размеров (окостенение ее проходит медленно);
• капсула сустава и его связочный аппарат недоразвит, слабы; в результате чего происходит смещение головки бедра кверху и кзади.
Диагноз ставится сразу при рождении.
Девочки страдают врожденным вывихом бедра в четыре раза чаще, чем мальчики (особенности женского таза). Преобладают односторонние поражения тазобедренного сустава над двухсторонними (семь к одному).
Выделяют следующие формы врожденного вывиха бедра:
1. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава или предвывих. В это понятие входят пороки развития вертлужной впадины, включая ее уплощение. Головка бедренной кости всегда недоразвита, но еще центрирована в суставе, ядро окостенения появляется в ней значительно позже, чем на здоровой нижней конечности. Патологические изменения наблюдаются в мышцах, окружающих тазобедренный сустав, а также в связках и капсуле.
На тысячу новорожденных приходится шестнадцать случаев дисплазии тазобедренного сустава.
2 Подвывих бедра возникает на фоне дисплазии тазобедренного сустава. При данной форме вывиха головка бедра смещается кнаружи и кверху, но остается в суставе. Тем не менее, центр головки бедренной кости не соответствует центру вертлужной впадины.
3 Вывих бедра является более тяжелой формой патологии, чем две предыдущие. Головка бедра значительно смещена кнаружи и вверх, находится вне суставной впадины. Меняется форма головки бедренной кости, разрушается ее хрящевой покров. Суставная сумка сохраняет свою целость, но в связи со смещением головки, растягивается и принимает форму песочных часов Вертлужная впадина отстает в развитии, особенно в области ее хрящевых и костных краев Дно вертлужной впадины заполняется разросшейся жировой тканью. Все перечисленные изменения способствуют смещению головки бедра вверх. Нарушение нормального соотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины отрицательно сказывается на мышцах, окружающих тазобедренный сустав, меняется направление их волокон.
Тридцать процентов дисплазии переходит в вывих бедра, Тринадцать – самоизлечение, Тринадцать — коксартрозы.
Анатомические изменения:
В первые дни после рождения — недоразвитие верхнего края суставной ямки, который состоит только из хряща.
Он становится более пологим (в норме — острый), в связи с чем головка бедренной кости может нарушить свое центрированное положение в суставной впадине.
Суставная ямка приобретет нормальную форму, если создать в суставе положение отведения бедра. При несоблюдении этого условия все патологические изменения прогрессируют. Суставная ямка становится мелкой, со временем заполняется соединительной тканью или костными элементами. Головка бедренной кости отстает в росте, деформируется. В суставной сумке образуется перешеек. До начала нагрузки это происходит вследствие натяжения приводящих мышц. После начала статической нагрузки (ребенок стоит) — все прогрессирует быстрее.
Статистика: особенно часто — на Кавказе, в Закарпатье, у северных народов Сибири — причина тугое пеленание.
В Африке и Азии матери носят детей на боку или спине с отведенными бедрами — там это заболевание редко.
Клиника.
• ограничение отведения в тазобедренном суставе;
• симптом соскальзывания или «щелчка»;
• асимметрия складок на бедре и ягодицах;
• укорочение ноги, наружная ее ротация;
• подтверждает диагноз рентгенография тазобедренного сустава.
Ранняя диагностика.
1 В первые дни после рождения ведущим является симптом соскальзывания или «щелчка».
При отведении и одновременном сгибании под углом девяносто градусов в тазобедренном и коленном суставах ощущается перескок» — головка бедренной кости соскальзывает в вертлужную впадину.
Через двенедели в пятидесяти процентах случаев его уже не находят, через три недели он остается у одной трети наблюдаемых, а через один месяц — только у пятнадцати – двадцати процентов.
Нарастание тонуса приводящих мышц бедра и их силы уже не позволяет одномоментно произвести вправление.
2 Второй по значимости симптом — ограничение отведения.
В норме отведение составляет восемдесят пять – девяносто градусов, если угол семьдесят пять градусов — то надо обследовать и взять на учет.
В возрасте трёх месяцев этот симптом становится ведущим, но из всех детей с ограничением отведения лишь у одной трети подтвержден рентгенологически диагноз дисплазии тазобедренного сустава.
Остальные — спастические парезы, врожденная Coxa Vara — (варусная деформация шейки бедра, уменьшение шеечно-диафизарного угла).
3. Асимметрия кожных складок — на стороне поражения они глубже, число их больше, расположены выше (симптом не абсолютен).
4 Укорочение ноги – И.П.Р. на спине. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы стоят на столе. На стороне вывиха колено ниже.
5. Наружная ротация на стороне вывиха стопы и надколенника, особенно во сне (симптом не абсолютен).
Ни один из ранних клинических симптомов не дает указаний на степень дисплазии и в связи с этим на прогноз и длительность предстоящего лечения.
Диагностика застарелых форм:
Последние двадцать лет можно назвать эрой выявления врожденных вывихов бедра на ранних стадиях.
До этого первым клиническим синдромом при одностороннем вывихе была хромота: при двустороннем — «утиная походка». Ранее применялось одномоментное закрытое вправление (мануальная терапия), в настоящее время этот метод не применяют из-за высокого процента (сорок процентов) осложнений — остеохондропатии эпифиза головки бедренной кости.
При лечении детей к концу первого года жизни показано применение постоянного вытяжения, и только после достижения правильного центрирования головки бедренной кости во впадине – наложение гипсовой повязки в положении отведения и сгибания в тазобедренном суставе под углом девяносто градусов Гипс накладывается на срок от трёх до шести месяцев. У детей старше двух лет имеются показания к непосредственному открытому вправлению тазобедренного сустава. После чего нужны длительные курсы массажа, Л.Ф.К. (ягодичные мышцы изменяют свое правильное место прикрепления).
Лечение надо начинать с рождения!
Задачи:
• предупреждение контрактуры приводящих мышц бедра;
• формирование тазобедренного сустава, фиксация его в положении коррекции;
• укрепление мышц, производящих движения в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь);
• коррекция вальгусного положения (плоскостопие) коленного и голеностопного суставов, возникающих при лечении с использованием шин.
Лечение положением: — самая первая помощь.
1. Широкое пеленание первые три месяца
2. Носить и держать ребенка при разведенных бедрах (но не на боку взрослого!) Можно рюкзак с жесткой спинкой, но не долго, т.к. создается порочное положение стоп.
3, В И.П.Р. лежа на животе стопы должны свисать (профилактика напряжения приводящих мышц бедра).
Массаж: способствует улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах и в окружающих тканях. Содействует остеогенезу и формированию сустава в функционально правильном положении. Принцип массажа: поглаживание, растирание, разминание П.К.О., ягодиц, передней, задней, боковых групп мышц бедра — в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц бедер.
А. Пояснично-крестцовая область и ягодицы:
Массаж тонизирующий.
И.П.Р. на животе, если не получается, то на боку или даже в положении на спине — так лучше расслабляются ягодицы.
• круговое поглаживание пояснично-крестцовой области и ягодиц (захватывая область сустава),
• растирание в косом направлении вторым — третьим пальцами;
• круговое поглаживание (как первый);
• С.П.Р. три-четыре по трём линиям,
• поглаживание (как первый);
• легкое полукружное разминание (первыми-третьими пальцами);
• поглаживание (как первый);
• если И.П.Р. на животе, то накатывание на большой палец;
• похлопывание тыльной стороной пальцев.
B. Передняя, задняя, боковая группа мышц бедра, массаж тонизирующий:
• обхватывающее поглаживание везде одинаково; чередовать с:
• растиранием вторым пальцем;
• С.П.Р.- четыре по трём линиям;
• полукружным разминанием;
• похлопыванием тыльной поверхностью пальцев.
C. Приводящие мышцы бедра, массаж расслабляющий:
• точечный массаж и легкое поглаживание с потряхиванием, обработка линий С.Т.М. -от верхушки копчика дугообразно над вертелом несколько штрихов параллельно друг другу, И.П.П. — на боку,
• точечный массаж с одновременным отведением ног при согнутых коленях:
подушечками трёх пальцев у входа головки бедра в вертлужную впадину (точка на большом вертеле тридцать — одиннадцать Хуань-Тяо), при этом бедра обхватывается ладонями, первые пальцы лежит спереди, на внутренней поверхности бедра;
расслабление приводящих мышц производится одновременным точечным вибрационным массажем точки одиннадцать — тридцать Хуань-Тяо и легким потряхиванием бедра остальными пальцами, одновременно с этим постепенно отводят бедро.
Пассивные упражнения
И.П.Р. — на спине, ногами к массажисту:
• сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и мягкое пластичное разведение бедер (6ез насилия! Сначала расслабить мышцы!);
• одной рукой фиксируем тазобедренный сустав (левой — левый со стороны ягодиц), другой охватываем колено и делаем легкое вращение бедра внутрь с легким надавливанием на колено при этом голень несколько отводим кнаружи;
• И.П.Р. — лежа на животе, одной рукой фиксируем таз, положив левую руку на правую ягодицу; другой рукой, захватив голень, делаем сгибание правой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
Общеукрепляющие и общеразвивающие упражнения проводятся по общей методике, но необходимо учитывать динамику патологического процесса.
При осложнениях после снятия шины (вальгусная установка в коленных и голеностопных суставах) проводят специальные упражнения и массаж.
Примерное занятие при дисплазии тазобедренного сустава с ребенком в возрасте от двух недель до трёх месяцев, И.П.Р. на спине:
1 Общий поглаживающий массаж рук и ног.
2 Поглаживание живота
3 Выкладывание на живот с разведенными ногами.
И.П.Р. на животе:
1 Поглаживание спины.
2 Массаж П.К.О.
3 Массаж ягодичных мышц, области тазобедренных суставов.
4 Массаж задненаружней поверхности ног.
5 Отведение согнутых ног в стороны (как при ползании)
6. «Парение» в И.П.Р. на спине.
7. Массаж передненаружной поверхности ног.
8. Разведение согнутых ног.
9. Вращение бедра вовнутрь.
10.Массаж стоп.
11.Рефлекторные упражнения для стоп.
12.Упражнения на мяче.
13.Массаж грудной клетки.
Не разрешать (до указания ортопеда) такие упражнения как ходьба, подтанцовывание, перевод ребенка в положение стоя, на корточки. Эти упражнения возможны только в воде (нет осе вой нагрузки на сустав при уменьшении веса ребенка).
План соединительнотканного массажа при врожденном вывихе бедра
План строится с учетом возраста, консультации ребенка, а также терапии на данном этапе. Если ребенку проводилось оперативное лечение, то массаж соединительной ткани назначается после полного заживления раны. На первом этапе лечения можно включать пояснично-крестцовую область, ягодицы и бедро здоровой ноги. По мере заживления раны и снятия иммобилизации, подключаются линии на оперированной нижней конечности, включая обработку рубцов в пределах здоровых тканей.
Выбор техники (кожной, подкожной или фасциальной) зависит от возраста ребенка и рефлекторных изменений в соединительной ткани. При выборе подкожной техники в И.П.Р. на здоровом боку в течение первых трёх — четырёх процедур массируют:
— крестец и крестцово-подвздошные сочленения; угол между позвоночником и гребнем подвздошной кости;
— длинные дугообразные движения от задней верхней ости подвздошной кости до большого вертела бедренной кости.
С четвёртой — пятой процедуры добавляются:
— короткие движения по ходу дугообразных движений в области ягодиц и вокруг большого вертела бедренной кости;
— длинные движения по латеральной поверхности ягодиц — (в И.П.Р. лежа на спине): короткие и длинные движения в области большого вертела бедренной кости (в том же исходном положении).
С восьмой — десятой процедуры включаются все возможные линии на бедре:
— подвздошно-большеберцовый тракт;
— портняжная мышца;
— задняя поверхность бедра.
В области приводящих мышц бедра проводится непрерывистая вибрация типа сотрясения.
Длинные движения в области ягодиц неоднократно повторяются.
С двенадцатой процедуры возможно массировать:
— область надколенника;
— голень;
— стопу.
Детям раннего возраста массаж соединительной ткани выполняется с помощью кожной техники в И.П.Р. — лежа на боку:
1. Плоскоприлегающей рукой от уровня верхушки копчика в латеральном направлении выполняется длинное дугообразное движение, выпуклостью обращенное вверх.
Последующие длинные движения начинаются от медиального гребня крестца и параллельны первому. Первое длинное движение заканчивается выше и вентральнее большого вертела бедренной кости, а последнее совпадает с гребнем таза и заканчивается у передней верхней ости подвздошной кости.
2. ИПР — лежа на спине (нижняя конечность согнута в коленном суставе и полностью опирается подошвой о массажный стол). Массируется дорзальная поверхность бедра.
Массажист подводит работающую руку через медиальную поверхность бедра к большому вертелу бедренной кости и первое длинное движение направлено вниз по диагонали к медиальному мыщелку бедра. Следующие длинные движения начинаются ниже, от подвздошнобольшеберцового тракта, и заканчивается у медиального мыщелка бедра. Таким образом, массируется вся задняя поверхность бедра.
3. Для массажа вентральной поверхности бедра ребенок лежит также на спине, нижняя конечность разогнута в коленном суставе. Длинные движения начинаются у большого вертела бедренной кости, проводятся диагонально вниз к медиальному мыщелку бедра.
Последующие длинные движения имеют то же начало, но заканчиваются вдоль верхнего края надколенника, постепенно приближаясь к латеральной поверхности коленного сустава.
4. Дорзальная поверхность голени массируется в исходном положении ребенка лежа на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе. Массажист подводит работающую руку с медиальной поверхности голени к головке малоберцовой кости и осуществляет длинное движение косо вниз к медиальной лодыжке. Последующие движения начинаются несколько ниже на латеральной поверхности голени и также оканчиваются у медиальной лодыжки.
Переднелатеральная группа мышц голени массируется от латеральной поверхности голени до гребня большеберцовой кости на уровне от головки малоберцовой кости до голеностопного сустава, движения направлены косо и вниз.
Стопа массируется подкожной техникой. Чем младше ребенок, тем массажные приемы кожной техники соединительнотканного массажа осуществляются более поверхностно и осторожно. Массаж стопы подкожной техникой также должен производиться значительно легче чем взрослым больным. Курсы массажа соединительной ткани рекомендуется повторять два — три раза в год, чередуя их с другими видами физиотерапии.
Следует учитывать возраст ребенка и комбинировать кожную и подкожную технику массажа соединительной ткани в зависимости от состояния покровных тканей и возраста ребенка.
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Пупочная грыжа представляет собой врожденный дефект.
Этиология:
ослабленный мышечный тонус передней брюшной стенки, слабый ее апоневроз, неполное замыкание пупочного кольца, аномалия развития брюшной стенки.
Провоцируют появление грыжи:
• длительный плач, сопровождаемый повышением внутрибрюшного давления, частые болезни.
Пупочная грыжа формируется чаще у ослабленных грудных детей со слабым подкожно-жировым слоем, слабой мускулатурой, тонусом, поэтому одно лишь воздействие на пупочное кольцо и мышцы живота результата не дадут.
Задачи:
1 Общее укрепление организма ребенка.
2 Нормализация нервно-рефлекторной возбудимости.
3 Укрепление «мышечного корсета» позвоночника.
Лечение положением:
• перед каждым кормлением выкладывать на живот на один- три минуты; (это укрепит все мышцы, облегчит отхождение газов и т.д.).
Массаж живота проводится на фоне общего массажа. Начинать с двух — трёх недельного возраста при хорошем настроении ребенка! (после заживления пупочной ранки).
Перед массажем вправить грыжу; если это не удается, необходимо «утопить» ее пальцами или тенаром одной руки, а другой рукой делать массаж.
1 Круговое поглаживание живота по часовой стрелке.
2 Поглаживание встречное стрелки вверх-вниз (не задеть печень).
3 Поглаживание косых мышц — ладони с заднебоковых поверхностей грудной клетки направляются навстречу сверху вниз, смыкаются над пупком, который при этом «прячется» в кожную складку (быстро и отрывисто надавить на точки вокруг пупка, что приводит к напряжению мышц и вправлению грыжи).
4 Точечный массаж (стимулирующий метод) прямых и косых мышц («пощипывание» вокруг пупка).
Вправление грыжи:
Расслабить кисть своей руки и опустить ее на живот так, чтобы подушечками всех пальцев делать очень мягкие толчкообразные движения вокруг пупочного кольца и по животу (этим достигается вправление грыжи без дополнительной помощи).
Nota Bene!Все приемы массажа, направленные на повышение тонуса мышц брюшной стенки, должны чередоваться с успокаивающим круговым поглаживанием.
Специальные гимнастические упражнения- укрепляют мышцы живота, спины, поясничной области (мышечный корсет).
При большой грыже после массажа вправить грыжу и наложить на нее спрессованный бинт (сняв с него бумагу). Закрепить эластичным бинтом, обернув два — три раза вокруг тела. После гимнастики снять.
Первая группа — общеукрепляющей гимнастики:
1. Сгибание вперед навесу на спине рефлекторно (до трёх месяцев) на руках массажиста.
2. Отклонение головы назад в положении лежа на животе на руках массажиста (до трёх месяцев)
3. «Парение» (как второе) (до трёх — четырёх месяцев).
4 Лежа на руках массажиста на боку на весу (то на левом, то на правом). При этом ребенок удерживает голову, туловище, ноги в горизонтальном положении.
5 Попытка присаживания (захватив ручки, подтягивать, другой рукой фиксировать ноги)
6 Хватание игрушки в положении лежа на животе.
7 На краю стола на животе, голова и грудь свисают, держать за таз и ноги — стимулировать подъем туловища и головы выше стола игрушкой, точечным массажем.
8. На спине — то же упражнение.
9 На спине — свисают ноги — стимулировать подъем ног до горизонтального положения (помогать — подталкивать).
10Наклоны вперед — «достать игрушку», повороты на бок, на живот, на спину, ползание
Помимо ежедневной общеукрепляющей гимнастики рекомендуют следующие специальные упражнения.
Вторая группа:
1. Рефлекторное удерживание тела ребенка (горизонтально) в положении лежа на боку по несколько секунд на левом и правом боку поочередно.
2 Перевод ребенка из полувертикального положения в горизонтальное. Это упражнение делают на коленях взрослого или на столе. Отклоняя туловище ребенка назад, следует, чтобы голова не запрокидывалась.
3. Удержание тела ребенка на весу (горизонтально) в положении на спине.
4. Повороты со спины на живот (с помощью взрослого).
5. Рефлекторное ползание на животе, в полувертикальном положении, на спине.
6. Выкладывание на мяч в положении на спине.
С четырёх – пяти месяцев:
1. «Парение» на спине.
2. Присаживание за выпрямленные и отведенные в стороны руки.
3 Присаживание за согнутые руки.
4. Самостоятельные повороты со спины на живот.
Более старшим детям полезны:
1 Присаживание с поддержкой за кольца, за палочку, за одну руку, без поддержки.
2. Повороты туловища в стороны.
3. Поднимание выпрямленных ног.
4 Наклоны и выпрямление туловища.
5 Упражнение «Возьми игрушку со стула, с пола».
Все упражнения проводятся только после вправления и закрепления грыжи лейкопластырем (повязкой).
ЭНУРЕЗ У ДЕТЕЙ
Энурез — это непроизвольное мочеиспускание во время ночного и дневного сна у ребенка, не соответствующее его возрасту. В норме после двух — трёх лет ребенок не должен мочиться в постель.
От трёх – двадцать восемь процентов детей страдают этим заболеванием. Учесть трудно, т.к. многие родители скрывают.
Причины:
• аномалии развития мочевыводящих путей и позвоночника;
• психотравмы;
• инфекции и интоксикации.
Имеются данные о наследственности по отцовской линии.
Заболевание проявляется обычно с рождения, реже — через несколько лет; еще реже — совпадает с перенесенными заболеваниями.
В последнее время у таких детей стали чаще выявлять неврологическую симптоматику:
• быстро устают ноги при ходьбе;
• боли в ногах, особенно в ночное время.
Выявляется патология со стороны черепномозговых нервов, каудальных отделов спинного мозга:
• гипотония и снижение силы в мышцах ног (легкий нижний вялый паралич);
• асимметрия ягодичных складок;
• гипотрофия ягодичных мышц;
• симптом отпадающей стопы;
• снижение анального рефлекса;
• напряжение паравертебральных мышц на поясничном уровне.
Таким образом, энурез часто связан с повреждением спинного мозга в области конуса Обычно это дети активные, даже спортсмены. Всех отличает глубокий сон.
При осмотреотмечается:
• спастичность мышц живота, спины, пояснично-крестцовой области, ягодиц и бедер,
• соединительная ткань в состоянии набухания с максимальной точкой в сегменте Д четыре;
• пониженный тонус мышц;
• втяжения соединительной ткани в области крестца и таза.
Такие дети требуют более длительного курса лечения.
Лечение:
Значительное место занимают физические методы, в том числе массаж (точечный, линейный, классический, рефлекторно-сегментарный, соединительнотканный) в сочетании с мануальной терапией, психотерапией, физиотерапией, медикаментозным лечением.
Один из древних методов лечения — рефлексотерапия. Чаще используется иглотерапия, а также точечный массаж или электропунктура.
Во время точечного массажа или электропунктуры физиотерапию проводить нецелесообразно
Задачи родителей:
1. Вызвать стремление у ребенка выздороветь! — ни один случай энуреза нельзя оставлять без внимания, чтобы ребенок оставался мокрым, иначе он не будет отрицательно реагировать на мокрые пеленки (памперсы!).
2. Твердый режим сна, питания, прогулок, физическая нагрузка.
3. Создать благоприятные условия для произвольного ночного мочеиспускания.
4. Ласковое, внимательное отношение к ребенку.
5. Дневной сон один — два часа, исключить переутомление.
6. Не будить ребенка, т.к. в этом случае нет психологической установки на пробуждение.
7. Прием жидкости на ночь ограничить.
