Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии №2
История болезни
Студент: Светозарова Ксения Львовна 4 курс, 44 группа.
Преподаватель:
МОСКВА 2013
Ф.И.О.: Данилов Евгений Алексеевич
Возраст:07.11.1981/32
Пол:мужской
Дата поступления в стационар:09.04.2014
Адрес:г.Москва ЗАО Студенческая ул. д.33 корп. 5кв.
Место работы:консультант; Филиал №30 ГУ-МРО ФСС РФ
Жалобы
o Слабость
o Головная боль
o Повышение АД
o Головокружение
o Учащенное сердцебиение
История жизни больного
Родился в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начал в обычном возрасте. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.
Семейный анамнез
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание полноценное, регулярное. Личную гигиену соблюдает.
Социально — бытовые условия: удовлетворительные
Перенесенные заболевания
ОРВИ, детские инфекции, оперативное лечение искривление носовой перегородки в 1995 г
Вредные привычки
Курит на протяжении 10 лет по одной пачке в день, употребление алкоголя отрицает.
Аллергологический анамнез
Не отягощен.
Наследственность
Бабушка, папа – Сахарный диабет
История настоящего заболевания
С 2010 года гипертоническая болезнь с максимальным подъемом АД до 150/100. Гипотензивную терапию получает не регулярно, эпизодически принимает анаприлин, с 2012 страдает сахарным диабетом с максимальным уровнем гликемии 14.2 ммоль на л, постоянно принимает сиофор, дибикор. В течении последнего месяца стал повышаться сахар крови. Госпитализирован в ГКБ №61 для обследования и лечения
Первый этап диагностического поиска
На основании жалоб, анамнеза жизни и анамнеза настоящего заболевания, выявлены следующие синдромы:
o Астеновегетативный синдром (слабость, снижение работоспособности)
o Синдром артериальной гипертензии (головные боли, головокружения, повышение АД)
o Синдром гипергликемии
Объективное (физическое) обследование.
Status praesens
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Телосложение: гиперстеническое.
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.
ИМТ – 36.2
Температура тела – 36.6 в градусах Цельсия.
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сухие. Склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены.
Подкожная клетчатка
Избыточно развита
Лимфатическая сисема
Лимфатические узлы не увеличены. При пальпации с обеих сторон определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.
Костно-мышечный аппарат
Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Развитие мышечной системы – умеренное. Суставы не изменены.
Грудная клетка обычной формы, межреберные промежутки не увеличены, движения симметричны. Дыхание через нос свободное. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно звук с легочным оттенком, границы легких в пределах нормы, подвижность нижних границ легких без особенностей. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Топографическая перкуссия легких:
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | 0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижняя граница легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Верхний край 6 ребра | — |
| Среднеключичная | 6 ребро | — |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Органы кровообращения
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены, патологических шумов нет, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД на правой и левой руке 120/70 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая: 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Поперечник сердца расширен влево.
Язык влажный, чистый. Зубы санированы. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные. Печень пальпируется, безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул регулярный.
Мочевыделительная система
При осмотре области почек изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек и точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные. Тремора рук нет.
