ГОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА
Кафедра детской стоматологии
Колесникова Анастасия Дмитриевна, 2 года
Диагноз: внебольничная острая пневмония справа, верхнедолевая, неосложненная.
Исполнитель: Казаков Иван
Студент 5-го курса стоматологического факультета
Группа ОС-503
Преподаватель:
.
Екатеринбург, 2012
Паспортная часть.
Ф.И.О. Колесникова Анастасия Дмитриевна
Возраст: 2 года
Пол: женский
Домашний адрес: ул. Солекамская д.2 кв.4
Дата и время поступления в стационар: 18.12.2012 10:00
Жалобы на момент поступления:
На повышение температуры до 40 градусов по цельсию, кашель, отсутствие аппетита.
Жалобы на момент курации:
Отсутствуют.
История заболевания (со слов матери):
Пациентка считает себя больной с 11.12.2012. Повысилась температура, появился кашель, насморк. Самостоятельно принимала «Анаферон». В стационар направлена участковым врачом.
История жизни больного:
Родилась в городе Екатеринбурге в 2010году.. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Состояние здоровья родителей на момент его рождения хорошее. В умственном и физическом развитии от сверстников не отстаёт.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: отрицает.
Аллергоанамнез: спокойный.
Общий осмотр.
Рост 84 см Вес 13.5кг
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.
Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.
Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.
Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.
Лимфатические узлы не увеличены.
Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.
Исследования по системам.
Дыхание носовое, свободное, характер голоса не изменен. Грудная клетка правильной формы и соответствует нормастеническому типу конституции, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
ЧД= 24 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастной нормы.
Аускультация:
Во всех точках аускультации дыхание везикулярное нормальное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
2. Система органов кровообращения.
При осмотре и пальпации грудной клетки деформации в области сердца отсутствуют. Верхушечный толчок не виден, но пальпируется 5 межреберье на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, ограниченной шириной 1 см, умеренной высоты и силы. Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания в область сердца нет.
Эпигастральная пульсация не определяется ни визуально, ни пальпаторно.
Положение сердца срединное. Конфигурация сердца правильная.
При аускультации над областью сердца выслушиваются два тона.
Первый тон громче и ниже второго, монолитный. Во 2 межреберье справа и слева от грудины второй тон громче и выше первого, не раздвоенный. Акцент второго тона не определяется.
Пульс=100 удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. АД= 110\70 мм.рт.ст.
Шумы: систолический.
3. Исследование сосудов
Дуга аорты не видна и не пальпируется. Общие сонные, височные, подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые артерии не видны, но хорошо пальпируются. Стенка артерии вне пульсовой волны не определяется. Задние межреберные артерии не видны и не пальпируются. Бифуркация аорты визуально и пальпаторно не определяются.
Наружная подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы не видны, но хорошо пальпируются.
4, Система органов пищеварения.
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налета нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
5. Исследование мочеполового аппарата:
выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
6. Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
