Правила забора и доставки материала при инфекционных и соматических заболеваниях. Микроскопия мазка с незавершенным фагоцитозом. Алгоритм исследования на менингококковую инфекцию. Посев на кишечную группу.
Микробиологические исследования играют важную роль в диагностике, профилактике и лечении инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний. Сбор и транспортировка биологического материала является начальным и одним из самых ответственных этапов этиологической диагностики инфекционных и соматических заболеваний. Нарушение правил забора исследуемого материала, получение нерепрезентативных клинических образцов, неправильная и несвоевременная их доставка в лабораторию – все это снижает достоверность результатов бактериологического исследования, приводит к неправильному выбору антибактериальной терапии.
Оно представляет собой многоступенчатый процесс, включающий:
n Проведение первичного посева на питательные среды для выделения возбудителя и получения чистой культуры
n Дифференциацию и идентификацию выделенных культур
n Определение чувствительности их к антибактериальным препаратам
n Забор проб клинического материала и транспортировку его в лабораторию
Результаты многих диагностических исследований при заболеваниях, этиология которых связана с жизнедеятельностью бактерий, в значительной степени зависят от вида патологического материала, времени и способа его взятия.
Основные правила взятия любого материала на исследование:
? Материал собирают в количестве, достаточном для тщательного исследования
? Материал должен соответствовать характеру инфекционного процесса (учитывают особенности инфекционного процесса, место максимальной локализации возбудителя и пути его выделения в окружающую среду)
? При заборе материала использовать только стерильные инструменты и посуду, соблюдая правила асептики для предупреждения загрязнения
? Собранный материал доставляют в лабораторию в максимально сжатые сроки (1-2 часа). При невозможности доставки в указанные сроки весь биоматериал хранят в холодильнике, кроме крови и материала, исследуемого на наличие менингококка, которые необходимо хранить при температуре 35-37оС. Если имеются централизованные лаборатории, обслуживающие большие регионы, целесообразно пользоваться транспортными средами (Стюарта, Амиеса и пр.), где можно хранить материал в течении 24-48 ч.
 |  |
? материал для исследования по возможности собирают до начала антибактериальной терапии
Микроорганизмы чувствительны к факторам окружающей среды, в связи с этим надо обращаться с собранным материалом, так, чтобы максимально сохранить жизнеспособность возбудителей.
При направлении на исследование обязательно писать Сопроводительный документ в котором указываются Ф.И.О., возраст, отделение, предварительный диагноз, вид материала, дата и время взятия материала.
Наиболее правильный способ взятия
Жидки материал — объемно с помощью стерильного шприца. Отбор тампоном производят только при невозможности осуществления объемного метода (отделяемое женских половых органов, ушей, глаз и т.д )
При аспирации закрытых полостей кожу в месте прокола дезинфицируют антисептиками в течении 1-2 мин.
Свищи и фистулы первоначально очищают от отделяемого и забор материал производят из глубины.
Жидкий материал из открытых ран при хирургических вмешательствах отбирают объемно шприцем
Отделяемое из дренажей также берут шприцем и используют концы удаленных дренажных трубок.
Биоптаты из ран получают путем иссечения участка ткани из глубоких слоев раны и производят забор отделяемого тампоном после тщательной обработки раны физ.раствором и 70 градусным этиловым спиртом для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры, а также антисептических и антибактериальных препаратов.
КРОВЬ.
Один из наиболее распространенных образцов клинического материала, исследуемых в бактериологических лабораториях. Следует помнить, что, выявление бактерий в крови — один из наиболее ответственных и трудных микробиологических исследований. Основные показания для проведения бактериологического исследования крови — лихорадка (38оС и выше), гипотермия (36оС и ниже), лейкоцитоз (особенно со сдвигом влево) и гранулоцитопатия. Кровь на исследование отбирают на высоте температуры и озноба шприцем из вены после тщательной дезинфекции кожи (спиртом и антисептиком) над спиртовкой и посев делают у постели больного. Зачастую лихорадку опосредуют не сами бактерии, а продукты их распада, (например: эндотоксины), поэтому у лихорадящих больных рекомендуется брать до или в начале озноба, что повышает частоту выделения возбудителя.
 |  |
Обработанная поверхность должна высохнуть (1-2 мин), и только потом можно проводить забор крови. Для анализа используют только венозную кровь. Из вены берут 12-15 мл (20-30 мл) крови, большую часть (5-10 мл) не меняя иглы засевают в 50-100 мл богатой питательной среды в соотношении 1:10; Посев делают в 2 сосуда – один для исследования на аэробы, другой на анаэробы. 1-2 мл вносят в пробирку с 1,0 мл цитрата натрия. Кровь (при сепсисе) необходимо брать 2-3 раза в течении 5-10 часов.
Образцы крови нельзя замораживать. У здоровых людей правильно взятая кровь всегда стерильна. Представители нормальной микрофлоры могут периодически попадать в кровяное русло, но они быстро удаляются защитной системой. Если из крови выделены микроорганизмы, необходимо дифференцировать истинно положительные результаты от ошибок, связанных с загрязнением образцов.
Оценка результатов:
Гемокультуры инкубируют при температуре 35-37оС и в течении 7 дней, ежедневно осматривают. Помутнение среды указывает на рост бактерий, при отсутствии роста проводят повторное исследование на 14 день. При выделении бактероидов исследование продолжают в течении 2-3 недель. После 2 недель исследования гемокультуру признают отрицательно при отсутствии роста даже при подозрении на наличие бактерий.
При выделении бактерий следует немедленно назначить курс антибактериальной терапии, невзирая на выраженность клинических проявлений. У детей концентрация микроорганизмов обычно выше, и объем образца зависит от возраста ребенка (1-5 мл).
В пользу положительных результатов:
n повторное выделение одних и тех же микроорганизмов
n обильный рост одних и тех же микроорганизмов при проведении количественных исследований
n выявление патогенных микроорганизмов
В пользу контаминации:
n выделение небольшого количества нескольких видов микроорганизмов
n наличие представителей нормальной микрофлоры (особенно кожи) только в одной пробе
МОЧА:
 |  |
Исследование показано при наличии признаков инфекции мочевыводящих путей, а также у больных с подозрением на системные инфекции и при лихорадках неясного генеза. Для исследования берут «среднюю» порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании после тщательного туалета наружных половых органов. Утренняя моча обычно задерживается в течение нескольких часов в мочевом пузыре, что способствует увеличению микробного числа. Мочу собирают в стерильные флаконы с широким горлом или баночки с крышками, в количестве 5-10 мл. Отдельно моча из правой или левой почек и мочеточников (0,5-1,0 мл) может быть собрана катетером при проведении цистоскопии.
При подозрении на простатит получают 4 пробы:
3 порции мочи (первая и средняя при самопроизвольном мочеиспускании и последнюю через 5-10 минут после массажа предстательной железы) и секрет предстательной железы при массаже.
Оценка результатов:
Моча в неинфицированных почках и мочевом пузыре обычно стерильна. В уретре присутствует нормальная микрофлора, поэтому при выходе из мочеиспускательного канала в моче может содержаться небольшое количество бактерий.
Дифференцирование инфекционного процесса от контаминации (представителями нормальной микрофлоры) проводят с учетом ряда факторов:
n Обнаружение в 1мл правильно собранной мочи более 105 бактерий свидетельствует об активном инфекционном процессе в мочевыводящих путях и подтверждает диагноз с вероятностью 95%.
n Наличие в 1 мл мочи менее 103 бактерий, особенно в том случае, если они принадлежат к различным видам, обычно объясняется загрязнением мочи или попаданием в нее представителей нормальной микрофлоры. В таком случае необходимо повторное обследование.
n Обнаружение одного и того же вида бактерий в данном количестве может указывать на хроническую персистирующую инфекцию.
n Обнаружение 104-105 бактерий в 1 мл мочи также требует повторного исследования.
n Наличие такого же количества микробов в новой пробе свидетельствует об инфекционном процессе.
СМЖ:
 |  |
Ликвор собирают шприцем при люмбальной пункции после тщательной дезинфекции кожи и немедленно доставляют в теплом виде в лабораторию. СМЖ собирают в 2-3 стерильные пробирки по 2-5 мл в каждую. Такое количество материала позволяет провести необходимые исследования.
Оценка результатов:
Для дифференциальной диагностики необходима комплексная оценка ряда показателей, включая возбудителя, цитоз, содержание белка и глюкозы. У здоровых людей — бактерий нет, лимфоциты 0-5, белок 100-450 мг/л; глюкоза 0,28-0,47 ммоль/л. Если СМЖ мутная — мазки готовят из нее. Если СМЖ прозрачная — мазки готовят из осадка.
МАТЕРИАЛ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
n Из верхних дыхательных путей — тампоном из каждой миндалины, а затем с задней стенки глотки. Нельзя при заборе прикасаться тампоном к слизистой оболочке полости рта и языка.
n При исследовании на менингококк — изогнутым тампоном — из носоглотки, для выделения возбудителя при ангине и при подозрении на дифтерию — только с миндалин.
n Материал со слизистой носа забирают ватным тампоном из ноздрей.
n Материал забирают натощак до чистки зубов и ополаскивания рта, носа и глотки.
n Посев должен быть сделан сразу после взятия материала.
Оценка результатов:
В состав нормальной микрофлоры глотки входят разнообразные микробы и поэтому для определения этиологии заболевания необходимо выявить массивный рост патогенных видов бактерий. Незначительное количество микроорганизмов может отражать транзиторное носительство.
Мокроту собирают утром после туалета полости рта в стерильную банку. Мокрота должна происходит из нижних отделов; нет необходимости в принуждении больного, если у него в данный момент она не отходит ( для облегчения можно предварительно провести ингаляцию горячего 0,9% раствора NaCl.
 емкость для сбора мокроты | емкость для сбора мокроты  |
При необходимости берут при бронхоскопии.
При оценке результатов необходимо учитывать , что только несомненное преобладание каких-либо бактерий в материале или одновременное выделение одних и тех же микроорганизмов из мокроты и крови могут достоверно подтверждать их роль в развитии патологического процесса.
