Переломы шейки бедренной кости.
Важным для прогноза является ход линии перелома в шейке бедренной кости. Чем ближе она расположена к головке бедренной кости, тем меньше шансов, что сохранится достаточное кровоснабжение ее головки. Это увеличивает риск аваскулярного некроза головки (гибели костной ткани) и несращения перелома шейки бедра. Особенно этот риск возрастает у пожилых людей, у которых кровоснабжение и так снижено.
В зависимости от прохождения линии излома:
- базисцервикальные (расположенные у основания шейки бедра, наиболее удаленные от головки переломы),
- трансцервикальные (проходящие непосредственно через шейку бедренной кости)
- субкапитальные переломы (расположенные в непосредственной близости к головке бедренной кости).
Рис.1. Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки. Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается. В центре: трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базисцервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.
По положению конечности в момент травмы (по деформации шеечно-диафизарного угла):
Абдукционные перелом-возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе нижнюю конечность. При этом шеечно-диафизарный угол увеличивается (125-127 градусов)-вальгусные переломы, преимущественно вколоченные.
Аддукционный перелом — возникает при падении на приведенную ногу, происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла — варусные переломы, не вколоченные.
Важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая –углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.
Рис.3.Различные варианты линии угла перелома (классификация F. Pauwels).
Рис.4. Классификация переломов шейки в зависимости от полноты перелома бедра и смещения обломков (по Garden):
I. Неполный перелом, без смещения;
II. Полный перелом, без смещения;
III. Полный перелом, частичное смещение;
IV. Полный перелом, полное смещение.
Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов. У пациентов старшего возраста переломы наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте. У молодых пациентов переломы шейки бедренной кости (шейки бедра) связаны с так называемой высокоэнергетической травмой — дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты и др.
Клиника и диагностика:
+Боль и нарушение опороспособности. В состоянии покоя боль носит нерезкий характер, локализуется в области тазобедренного сустава, усиливается при попытке осуществить движения ногой.
+Кровоподтеков в области тазобедренного сустава в раннем периоде обычно не бывает, появляются через несколько дней после травмы.
+Укорочение поврежденной ноги, но несильно, не более, чем на 4 см, поэтому данный симптом также часто остается без внимания. Причина укорочения кроется в сокращении мышц конечности, внутри которой произошел перелом. Они как бы подтягиваются ближе травмированному суставу.
+Кроме того, наружный край стопы может лежать на поверхности постели (наружная ротация) – тоже за счет смещения отломков. При этом больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения.
Рис.5. Наружная ротация и укорочение ноги при переломе шейки бедренной кости – стопа левой ноги своим наружным краем лежит на постели. Также можно отметить укорочение ноги.
+При пальпации отмечаются усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность.
+Положительные симптомы осевой нагрузки( поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей) и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу
При вколоченных переломах большинство симптомов выражено не резко или может вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наиболее постоянный признак при вколоченных переломах – боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу или большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав.
+Иногда больные с переломом шейки бедра при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома.
+ Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое обследование в двух проекциях- классической переднезадней и боковой. В связи с тем, что болевой синдром не позволяет уложить больного на бок для получения латеральной рентгенограммы, исследование пораженного тазобедренного сустава производится в положении пациента на спине, с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90 ?.
Рис.6. Рентгенограммы различных вариантов переломов шейки бедренной кости.
Рис.7. Рентгенограмма перелома шейки бедра.
+ В некоторых неясных случаях, когда по стандартным рентгенограммам возникают сомнения в переломе шейки бедра, подтвердить диагноз можно с помощью МРТ или сцинтиграфии.
Рис.8. МРТ при базисцервикальном, практически межвертельном переломе шейки бедренной кости.
Лечение.
Первая помощь: 1)обезболивание (1 г морфина или промедола под кожу).
2)иммобилизация шинами
Консервативное лечение:
может быть применено только в том случае, если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, такие как, например, недавний инфаркт миокарда,тяжелое общее состояние, старческий маразм. Еще одно исключение – если по каким-либо организационным причинам провести операцию невозможно (например, нет оборудования или компетентного хирурга) и если при этом перелом шейки бедренной кости без смещения, а линия перелома расположена под углом менее 30 градусов, т.е. почти горизонтально и такой перелом шейки бедра не имеет тенденции к смещению.
В целом консервативное лечение переломов шейки бедра – это метод отчаяния, и надо четко понимать, что зачастую операция при переломах шейки бедра у пожилых пациентов направлена на спасение жизни, ведь будучи прикованными к постели на долгие месяцы такие пациенты постепенно «угасают» и нередки случаи летальных исходов. У молодых пациентов консервативное лечение переломов шейки бедра тоже переносится очень мучительно, и операция нужна не только для облегчения страданий постельного режима, но и для максимального восстановления функции тазобедренного сустава, мышц, ведь за долгое время обездвиживания при переломе шейки бедра мышцы атрофируются, в тазобедренном и коленном суставах возникают иммобилизационные контрактуры, которые порой очень тяжело разрабатываются и иногда ограничение движений остается пожизненно.
В качестве консервативных методов используют:
1) 
гипсовую тазобедренную повязку (лечение вколоченного перелома у лиц молодого возраста). На область тазобедренного сустава накладывается гипсовая лонгета, доходящая до коленного сустава. Срок ношения – 3 – 4 месяца. Пациентам разрешается ходить на костылях, не опираясь на поврежденную ногу.
2) Скелетное вытяжение (проводят у лиц пожилого возраста):
+консервативное лечение осуществляется в условиях стационара, в клинике травматологии и ортопедии;
+на 1,5 – 2 месяца накладывается скелетное вытяжение, за бугристость большеберцовой кости, обычно с грузом весом 2 – 3 кг;
+с первых дней лечения специалист занимается с пациентом лечебной физкультурой;
+после снятия скелетного вытяжения пациенту разрешают ходить на костылях, не опираясь на больную ногу;
+спустя 3 – 4 месяца разрешается небольшие, строго дозированные нагрузки под контролем специалиста;
+через 6 месяцев разрешается опираться во время ходьбы на поврежденную ногу;
+спустя 6 – 8 месяцев трудоспособность пациента полностью восстанавливается.
Общие принципы хирургического лечения переломов шейки бедренной кости:
- операцию можно выполнять под местной анестезией или общим наркозом, в зависимости от состояния пациента и объема вмешательства;
- перед фиксацией отломков выполняется их репозиция – правильное сопоставление;
- если перелом достаточно простой, и имеется возможность осуществлять вмешательство под контролем рентгена, то репозиция выполняется закрытым способом – капсулу тазобедренного сустава не вскрывают;
- в сложных случаях, когда нет возможности рентген-контроля, выполняют открытую репозицию со вскрытием капсулы.
Виды хирургических вмешательств при переломах шейки бедренной кости:
| Вид вмешательства | Описание |
| Остеосинтез – соединение отломков при помощи металлических фиксирующих конструкций | |
| Остеосинтез при помощи трехлопастных гвоздей Смит-Петерсена |  Гвоздь Смита-Петерсена имеет большую толщину и трехлопастное сечение. Он надежно удерживает отломки бедренной кости. Его забивают в шейку бедра при помощи специального молотка со стороны вертелов бедренной кости. |
| Остеосинтез при помощи трех шурупов | Более надежный способ по сравнению с использованием гвоздя. Применяется главным образом у пациентов молодого возраста. Ход хирургического вмешательства: ·  врач делает разрез и осуществляет доступ к суставу; · со стороны вертелов в шейку бедра закручивают с помощью дрели несколько тонких спиц; · делают рентгеновские снимки; · оставляют на месте три наиболее удачно расположенные спицы, остальные удаляют; · по оставленным спицам, как по проводникам, закручивают шурупы, которые имеют вид полой трубки и резьбу снаружи. |
| Остеосинтез при помощи динамического бедренного винта — Dynamic Hip Screw (DHS) | DHS представляет собой металлическую конструкцию с несколькими винтами, которые закручиваются в бедренную кость. Она является достаточно громоздкой, а ее установка сложна. Поэтому многие травматологи-ортопеды предпочитают использовать вместо нее несколько отдельных винтов.  |
| Эндопротезирование тазобедренного сустава – замена головки бедренной кости и вертлужной впадины на протезы. Осуществляется при высоком риске развития осложнений. Показания: · большой возраст пациента и прохождение линии перелома непосредственно под головкой бедренной кости; · значительное смещение отломков; · сложные переломы; · наличие нескольких осколков, раздробление головки и шейки бедра; · уже развившийся асептический некроз головки бедра. | |
| Эндопротезирование тотальными протезами тазобедренного сустава. | Тотальный протез замещает собой головку и шейку бедренной кости, вертлужную впадину таза. Способы фиксации тотальных протезов тазобедренного сустава: · Бесцементный. Подходит для молодых пациентов с нормальным состоянием костной ткани. Между поверхностью протеза и костью находится губчатый слой. Со временем костная ткань прорастает его, достигается надежная фиксация.  · Цементный. Обычно применяется у пациентов старшего возраста с остеопорозом. Ножка протеза фиксируется в кости при помощи специального цемента.  Несмотря на то, что современные протезы тазобедренного сустава отличаются долговечностью, со временем, как правило, всё равно возникает необходимость в их замене.   |
| Монополярный протез головки бедренной кости. |  Замещается только головка и шейка бедра. На вертлужную впадину протез не устанавливается. Такие протезы имеют один большой недостаток: в результате постоянного трения искусственной головки о вертлужную впадину происходит более быстрый износ ее суставного хряща.  |
В послеоперационном периоде: ЛФК.
3. Осложнения при переломах таранной кости.
1) Асептический некроз;
2)Повреждение кровеносных сосудов, крупных нервов, хрящей;
3) Остеомиелит;
4)Стойкий болевой синдром;
5)Нарушение подвижности стопы;
6)Ограничения движений в суставе;
7)Деформирующий артроз.
Рис.9. МРТ признаки асептического некроза(8 нед. с момента травмы).
Рис.10. Остеомиелит таранной кости.
Рис.11. Рентгенологические признаки асептического некроза – коллапс купола таранной кости и артрозные изменения.
Подобные проблемы появляются в несколько раз реже, если начать лечение как можно раньше. Устранение же возникших осложнений в 100% случаев требует проведения хирургической операции. Более 90% больных с запущенным переломом таранной кости остаются инвалидами и не имеют возможности передвигаться без посторонней помощи или без специальных приспособлений.
4.Болезнь Гризеля.
Носит также название кривошеи Гризеля или ротационного смещения атланта. Французский врач Гризель в 1930 г. подробно описал этиологию и патогенез этой болезни, назвав ее смещением атланта и назофарингеальной кривошеей. Появлению деформации всегда предшествует воспалительное заболевание в зеве или носоглотке, сопровождающееся высокой температурой. После исчезновения острых воспалительных явлений кривошея стойко остается, что Гризель объяснял смещением атланта в связи с контрактурой околопозвоночных мышц, прикрепляющихся к переднему бугорку атланта и черепу и принимающих участие в движении черепа вокруг зубовидного отростка II шейного позвонка.
Мышечную контрактуру поддерживают располагающиеся у места прикрепления указанных мышц заднеглоточные лимфатические узлы, на которые распрастраняется воспалительный процесс.
Болезнь чаще всего наблюдается у детей, главным образом у ослабленных девочек 6—11 лет, слабость мышечно-связочного аппарата и особенности лимфатической системы которых способствуют возникновению деформации. Клиника:
Голова ребенка наклонена в одну сторону и одновременно несколько повернута в другую. Грудино-ключично-сосцевидная мышца с той стороны, в которую повернута голова, несколько натянута; с этой же стороны уплотнены лестничные и заднешейные мышцы. В верхнешейном отделе позвоночника пальпируется выступающий остистый отросток II шейного позвонка, а со стороны глотки по ее задней стенке появляется возвышение, соответствующее сместившемуся вперед и вверх атланту, плотное на ощупь и изменяющееся в размерах при повороте головы. Сгибание, разгибание и отведение головы в сторону поворота могут быть свободными, отведение же в противоположную сторону всегда ограничено и болезненно. Ротационные движения совершаются за счет нижнешейного отдела, так как затруднены в атланто-эпистрофильном суставе.
Диагностика:
Рис.12. Рентгеновский снимок, сделанный через открытый рот больного, обнаруживает подвывих атланта — смещение его кпереди с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси. 
Дифференциальная диагностика:
Болезнь Гризеля чаще всего приходится дифференцировать от кривошеи другой этиологии, в первую очередь от врожденной мышечной кривошеи и болезни Клиппеля—Фейля, а также от синдрома Гризеля, развившегося не в связи с воспалением носоглотки, а по другим причинам, например при опухолях или аневризмальных костных кистах шейного отдела позвоночника.
Лечение:
1)Ликвидация воспалительного очага (тонзиллит, лимфаденит шейных и подчелюстных желез).
2) Устранение деформации, что достигается вытяжением за голову с помощью петли Глиссона в течение нескольких недель. Это лечение длительное, оно может занимать до нескольких недель (в зависимости от степени и стойкости деформации). Иногда после устранения деформации на зону поражения накладывают специальный воротничок из ваты и гипса. Он фиксируется в физиологическом положении головы и носится до 3 недель.
4) Лечебная гимнастика.
5) Массаж.
6) тепловые процедуры.
Лечение, начатое сразу после появления деформации, приводит к полному выздоровлению.
Рис.13. Лечение с помощью глиссоновой петли.
Прогноз заболевания для жизни благоприятный, но в запущенных случаях, особенно в условиях продолжающегося роста, могут наступить вторичные деформации в виде асимметрии развития лица, черепа, искривления позвоночника.
Профилактика заболевания сводится к общему укреплению организма ребенка, санации рта, предупреждению тонзиллитов.
