Замена клапана протезом показана при комбинированных пороках — стенозе и недостаточности митрального клапана. В качестве протезов используют шариковые и дисковые. В корзине протеза помещают металлический или тефлоновый шарик или лепесток, работающие по принципу клапана, допускающего кровь только в одном направлении. Операцию проводят на сухом сердце. Доступ к клапану осуществляют через левое предсердие, которое рассекают по межпредсердному желобку кпереди от правых легочных вен. Кальцифицированный митральный клапан иссекают по окружности фиброзного кольца. Подлежащие папиллярные мышцы тщательно разделяют до их верхушек. Выбирают подходящий по размерам клапанный протез. Края фиброзного кольца прошивают 12-18 матрасными (п-образными) швами, нити которых проводят одновременно через обод протеза, покрытый тефлоновой тканью. Затем протез опускают в атриовентрикулярное отверстие и, связывая нити, прочно его фиксируют.
Недостаточность митрального клапана
Коррекция достигается двумя способами. При целости створок клапана возможна аннулопластика, сужение отверстия с помощью швов. При разрушении клапана необходимо вшивание искусственного клапана — протезирование.
Аортальный стеноз
При умеренном стенозе с площадью отверстия 0,8-1 см (в норме 2,5-3,5) возможно разъединение створок в наиболее безопасной зоне между правой и левой коронарными створками. При тяжелом стенозе с отверстием 0,5-0,7 см производят иссечение клапана и замену его протезом. В качестве протезов применяют шариковые. В последующие годы хорошие результаты получены при вшивании аллогенных клапанов и даже ксеногенных. После налаживания искусственного кровообращения, стенку аорты рассекают косым
S-образным разрезом. Оттянув край лоскута, иссекают по окружности аортальный клапан. Во избежание ишемии миокарда в коронарные артерии вводят канюли и проводят перфузию сердца оксигенированной кровью с объемной скоростью 100-150 мл/мин. При использовании шарикового протеза накладывают на края аортального отверстия и обод протеза 12-15 матрасных направляющих швов, с помощью которых клапан низводят и фиксируют к аортальному отверстию. Клапан должен быть непременно ниже устьев коронарных сосудов. При недостаточности аортального клапана протезирование остается единственным средством спасения жизни больного. При пороках трех кланов (аортального, легочного и митрального) производят с успехом их замену на искусственные.
Ранения сердца
Раны сердца (огнестрельные или ножевые), сопровождаются тремя группами симптомов: внутригрудным кровотечением, тампонадой перикарда и нарушением сердечной деятельности. Чаще всего это приводит тяжелому шоку и смерти. Выживание после ранений сердца, как правило, связано с пенетрацией, а не перфорацией стенки сердца. Повреждается чаще всего правый желудочек, прилегающий большей своей поверхностью к передней грудной стенке.
При ранениях сердца необходима срочная помощь в трех направлениях:
1. введение 1-3 литров жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально.
2. пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови;
3. немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.
Пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови является одной из спасительных операций. Даже удаление 10-15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъему артериального давлении до 70-80 мм рт.ст. и больной приходит в сознание.
Как показали исследования Блаллока и Равича (1943 г.), с помощью перманентных аспираций крови из перикарда можно спасти около 70% больных с ранениями сердца.
Пункция перикарда по Ларрею
В полусидячем положении больного прокол кожи аспирационной иглой проводят в левом углу между основанием мечевидного отростка и реберной дугой. Иглу продвигают кзади, кверху и латерально преодолевая сопротивление диафрагмы и перикарда. Игла проваливаясь попадает в передний нижний синус перикарда, свободный от сердца. С помощью шприца отсасывают излившуюся в перикард кровь.
Ушивание раны сердца
После левосторонней торакотомии по V межреберью или срединной стернотомии широко рассекают перикард и находят раневое отверстие. Накладывают 2 шва держалки на края раны. Рану зашивают п-образными или обвивными швами. Перикард сшивают редкими швами. Полость перикарда дренируют, помещая дренажную трубку в косой синус, выводя наружу ее свободный конец.
Из вышеперечисленного можно сделать три вывода, важных для специалистов-медиков любого профиля. Первый: необходимо обратить самое большое внимание на профилактику ревматизма. Если бы любой случай ангины лечился самыми мощными современными средствами, то вероятность возникновения в будущем ревматизма и приобретенных пороков сердца была бы минимальной. Второй: следует помнить о тератогенном действии ряда вирусных инфекций, особенно краснухи. Многие врожденные пороки сердца являются, как это было доказано, следствием перенесенной в первой трети беременности инфекции. В таких случаях женщине следует рекомендовать прервать беременность. Третий: надо широко пользоваться и по возможности способствовать усовершенствованию пренатальной диагностики возможных аномалий развития плода. В случаях с неблагополучной наследственностью родителей следует пользоваться парацентезом с последующим генетическим анализом клеток околоплодной жидкости.
Многообещающим методом внутриутробной диагностики аномалий развития является изучение содержания в околоплодной жидкости эмбриональных белков (в частности альфа-фетопротеина). При их недостатке весьма вероятно неполное развитие нервной системы и другие аномалии. Как ни удивительны успехи кардиохирургии, она, в сущности, родилась и развилась на несовершенстве современной профилактической медицины.