Сестринская карта
Стационарного пациента
Наименование лечебного учреждения: _____________________________________
______________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_________________(учебная).
Дата и время поступления:_______________________________________________
Отделение___________________________________________палата____________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).
Группа крови_________________ Резус- принадлежность_____________________
Побочное действие лекарств:_____________________________________________
______________________________________________________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество_______________________________________________
______________________________________________________________________
2. Пол:___________________________________
3. Возраст:________________________________
4. Постоянное место жительства:__________________________________________
______________________________________________________________________
5. Место работы, профессия и должность:__________________________________
______________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_______________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям:_______ через____________
часов после начала заболевания.
8. Врачебный диагноз:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)
Субъективное обследование:
— мнение больного о своём состоянии:______________________________________
— ожидаемый результат:__________________________________________________
Источник информации: (подчеркнуть)
Пациент, семья, мед.документы, и др.______________________________________
Возможность пациента общаться: _________________________________________
Речь:_________________________________
Зрение:_______________________________
Слух: ________________________________
3. Жалобы пациента:
В настоящий момент:____________________________________________________
4. История болезни:
— когда началась (дата)___________________________________________________
— как началась__________________________________________________________
______________________________________________________________________
— как протекала_________________________________________________________
— проводимые исследования______________________________________________
______________________________________________________________________
— лечение______________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. История жизни:
— условия, в которых рос и развивался______________________________________
— условия труда, проф.вредности, окружающая среда_________________________
______________________________________________________________________
— перенесённые заболевания, операции: ____________________________________
______________________________________________________________________
— аллергический анамнез:
непереносимость пищи __________________________________________________
непереносимость лекарств _______________________________________________
непереносимость бытовой химии__________________________________________
особенности питания____________________________________________________
диабет, туберкулёз, высокое давление, инсульт, ожирение_____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сознание(подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост: ______________________
4. Вес: _______________________
5. Температура:_______________
6. Состояние слизистых:
— тургор, влажность _____________________________
— цвет _________________________________________
— дефекты ______________________________________
— атрофия мышц_________________________________
7. Лимфоузлы_________________________________________________________
8. Костно – мышечная система:
— деформация скелета____________________________________________________
— деформация суставов___________________________________________________
— изменение голоса______________________________________________________
— число дыхательных движений___________________________________________
— дыхание ритмичное____________________________________________________
— характер одышки______________________________________________________
кашель ________________________________________
мокрота________________________________________
запах __________________________________________
— аускультация лёгких:
дыхание: (везикулярное, жесткое)
хрипы: (наличие, отсутствие)
10. Сердечно – сосудистая система:
— пульс_______________________
— АД на двух руках: левая_____________________ правая_____________________
— отёки: да, неи
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
— цвет мочи: обычный, изменён, (гематурия, «пива», «мясных помоев»)
Основные потребности человека
(подчеркнуть нарушенные):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть,учиться).
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О_______________________________________________________________________________________________________дата __________
Дни наблюдений | |||||||
Сознание: ясное спутанное отсутствует | |||||||
Сон: нормальный нарушенный | |||||||
Температура | |||||||
Кожные покровы: без изменений дефекты бледные | |||||||
Дыхание/ЧДД | |||||||
Кашель | |||||||
Мокрота | |||||||
Одышка | |||||||
Пульс | |||||||
АД | |||||||
Боль | |||||||
Вес |
Нарушенные потребности:
- Есть
- Пить
- Дышать
- Выделять
- Быть чистым
- Поддерживать состояние, быть здоровым
- Одеваться, раздеваться
- Избегать опасности
- Поддерживать температуру
- Спать
- Двигаться
- Общаться
- Иметь жизненные ценности
- Играть, учиться, работать
Проблемы пациента:
Настоящие:
Потенциальные:
Приоритетные:
Лабораторные дополнительные методы исследования
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации после выписки:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата | |
Проблема Пациент | |
Цель сестринского вмешательства | |
План сестринского вмешательства | |
Реализация плана сестринского вмешательства | |
Оценка эффективности представленного сестринского вмешательства |
Инструктаж по технике безопасности проведен
Инструктор (должность, ФИО):___________________________________________
Дата:
Подпись:
Инструктаж по технике безопасности прослушал
Студент (ФИО)__________________________________________________________
Дата:
Подпись:
Место печати
ЛПУ
Лабораторные и дополнительные методы исследования
Методы исследования | До начала лечения | Повторное исследование | |||
Специфические: | дата | результат | дата | результат | |
Бактериологическое | |||||
Бактериоскопическое | |||||
Серологическое | |||||
Иммунологическое | |||||
Биологическое | |||||
Кожно-аллергическая проба | |||||
ПЦР | |||||
Дополнительные | |||||
Копрограмма | |||||
Исследование кала на дисбактериоз | |||||
Биохимический анализ крови | |||||
Клинический анализ крови | |||||
Анализ мочи: | |||||
—общий анализ | |||||
-по Нечипоренко | |||||
-по Зимницкому | |||||
Люмбальная пункция | |||||
УЗИ | |||||
Рентгенография | |||||
Ректороманоскопия |