Расстройства восприятия
1. Не было ли у Вас переживаний, которые можно было бы назвать видениями?
2. Вы видите их глазами или «внутренним взором»?
3. Вы можете указать место, где Вы их видите?
4. Вы видите образы перед собой или боковым зрением?
5. Они издают какие-либо звуки, говорят что-нибудь?
6. Не случалось ли Вам слышать человеческий голос в комнате, когда там не было людей?
7. Слышите ли Вы какие-то внутренние голоса, голоса извне, когда Вы находитесь один (одна)?
8. Вы говорите, что эти голоса разговаривают с Вами. Можете ли Вы сказать, что они говорят?
9. Вы узнаёте, чей это голос?
10. Что они заставляют Вас делать?
11. Чувствуете ли Вы какие-нибудь необычные запахи?
12. Чувствуете ли Вы, что обычная пищу изменила свой вкус?
13. Ощущаете ли Вы прикосновения, дотрагивания, поглаживания и другие ощущения на коже, когда рядом с Вами никого нет?
14. Нет ли у Вас ощущения, что кто-то специально создаёт у Вас голоса, видения или запахи?
15. Бывает ли у Вас ощущение, что всё вокруг изменилось, стало странным, предметы кажутся Вам искажёнными (незнакомыми, расположенными на более дальнем или более близком расстоянии)?
16. Не ощущали ли Вы временного уменьшения (увеличения) своего тела или частей тела?
17. Всё ли Вас устраивает в Вашей внешности? Хотелось бы Вам что-то изменить?
18. У Вас есть физические недостатки?
Расстройства эмоций
1. Какое у Вас настроение?
2. Есть ли у Вас ощущение страха?
3. Вы легко поддаётесь переменам настроения?
4. У Вас часто бывает плохое настроение?
5. Вас легко вывести из себя?
6. Вы говорите, что у Вас плохое настроение. Вы чувтсвуете, что сделали что-то не так?
Двигательно-волевые расстройства
1. Вам трудно вставать по утрам?
2. Вам трудно приступить к какому-либо делу?
3. Как Вы представляете своё будущее?
4. Бывают ли у Вас мысли, что жить не стоит?
5. Было ли у Вас желание заснуть и не проснуться?
1. У Вас есть какие-нибудь нарушения памяти?
2. У Вас хорошая (плохая) память?
3. Вы хорошо запоминаете прочитанное (заучиваете наизусть)?
4. Вы помните моё имя?
5. Если Вы не возражаете, я бы хотел (а) предложить Вам несколько простых тестов, чтобы посмотреть, как Вы с ними справитесь.
6. Вы можете сказать, сколько времени находитесь в больнице?
7. Какое сегодня число?
8. Где Вы сейчас находитесь?
9. Кто эти люди, находящиеся вокруг Вас?
10. Что Вы сегодня ели на завтрак?
Расстройства сознания
1. Не было ли у Вас когда-нибудь видений, похожих на сновидения, в то время, когда Вы не спали?
2. Вам нравилось такое состояние?
3. Вы были участником этих снов или видели это со стороны?
4. Где Вы находитесь?
5. Какой сегодня день недели? Какое время года?
6. Вы считаете себя больным человеком?
7. У Вас бывают приступы (припадки) с потерей сознания (кратковременной потерей сознания)?
8. Страдаете ли Вы эпилептическими припадками?
9. Как часто они возникают, сопровождаются ли судорогами?
10. Во время припадков у Вас бывает непроизвольное мочеиспускание (стул, пена изо рта)? Вы прикусываете язык?
Расстройства мышления
1. Не бывает ли у Вас ощущения, что Ваши мысли путаются, наплывают, обрываются?
2. Не ощущаете ли Вы внезапно возникающей пустоты в голове?
3. Бывают ли такие состояния, когда Вы перестаёте узнавать слова при чтении, плохо понимаете значение длинных фраз?
4. Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?
5. Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь, выкрикнуть какую-нибудь непристойность?
6. Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете отделаться?
7. Чего или кого Вы боитесь?
8. Вы боитесь темноты (высоты, полётов на самолёте, толпы, открытых пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, одиночества, тяжёлого заболевания)?
9. Возникает ли у Вас чувство неловкости в толпе?
10. Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных действий?
11. Не кажется ли Вам, что за Вами следят?
12. Вы чувствуете, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?
13. Не кажется ли Вам, что Вас хотят отравить, ограбить?
14. Есть ли у Вас чувство, что на Вас кто-то воздействует? Кто? С какой целью?
15. Не подозреваете ли вы Вашу жену (Вашего супруга) в измене?
16. Вы считаете себя необычным человеком?
17. Не обладаете ли Вы необычными способностями?
18. Вы обвиняете себя или окружающих в чём-либо?
19. Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?
20. Нет ли у Вас ощущения, что всё происходящее вокруг кем-то подстроено? Что Вы постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что Ваши родственники – чужие Вам люди, но подделываются под родных? Что врачи — переодетые актёры?
