(полное наименование некоммерческой организации)
| Сокращённое наименование некоммерческой организации | |
| Организационно-правовая форма | |
| Дата регистрации | |
| Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
| Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учёт (КПП) | |
| Номер расчётного счёта | |
| Наименование банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Номер корреспондентского счёта | |
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» | |
| Адрес электронной почты | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территории которых были реализованы программы и проекты некоммерческой организации | |
| Численность работников | |
| Численность добровольцев | |
| Численность учредителей (участников, членов) | |
| Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
| взносы учредителей (участников, членов) | |
| гранты и пожертвования юридических лиц | |
| пожертвования физических лиц | |
| средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
| Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
| Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами |
| Информация о программе (проекте), представленной(ом) в составе заявки на участие в отборе программ (проектов) на предоставление субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году Наименование программы (проекта) | |
| Приоритетное(ые) направление(я) программы (проекта) | |
| Сроки реализации программы (проекта) | |
| География программы (проекта) (наименование муниципальных образований или населённых пунктов, где будет реализована программа (проект)) | |
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта) | |
| Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета Ульяновской области на реализацию мероприятий программы (проекта) | |
| Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта) за счёт внебюджетных источников |
| Краткое описание опыта социально ориентированной некоммерческой организации осуществления деятельности, предполагаемой по программе (проекту) |
| Привести описание опыта с указанием его длительности (в годах), а также указать перечень реализованных программ (проектов) по деятельности, предполагаемой по программе (проекту), представленной на конкурс. |
| Краткое описание наличия у социально ориентированной некоммерческой организации партнёрских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации |
| Привести наименования организаций с указанием их организационно-правовой формы |
| Краткое описание наличия информации о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», средствах массовой информации за предыдущий год |
| Указать адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», даты размещения информации. Указать названия печатных изданий, номера и даты публикаций. Указать названия теле- и радиопередач, даты выпуска |
Заявитель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
Задолженность по заработной плате на первое число месяца, в котором подаётся заявка, отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году, подтверждаю.
С условиями отбора на предоставление субсидии из областного бюджета Ульяновской области ознакомлен и согласен.
| (наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
___ __________ 20___ г. М.П.
________________
