Научные исследования — это средство проверить точность и значимость наших теорий. Мир, который мы видим, — это только определенный вид, некое описание мира. Теории консультирования и психотерапии представляют собой системы взглядов на мир, сконструированные такими блестящими теоретиками, как Фрейд, Франкл, Скиннер, для описания мира. Важно постоянно помнить, что теории (включая основную метатеорию этой книги) являются репрезентацией реальности; теории не реальны, но они представляют собой карты того мира, который есть у клиента. Так же как дорожная карта не есть еще территория, по которой вы едете, теории консультирования не суть истины, скорее, это полезные путеводители.
Насколько точны и полезны карты наших теорий? Чтобы получить ответ на этот вопрос, нужно знать “маршрут” — это научные исследования. Курт Левин сформулировал эту мысль так: “Без действий не должно быть исследований, без исследований не должно быть действий”. Консультирование и психотерапия — это не(те?) области деятельности, где исследования постоянно проверяют полезность наших теорий. Исследования помогают избавиться от устаревших и фальшивых идей и позволяют практикующим терапевтам выдвигать новые и более полезные теории и методы для помощи клиентам.
Научные исследования — это попытка организовать и внести ясность в сложные отношения консультанта и клиента. Проблема здесь состоит в том, что исследование составляет малую часть взаимодействия клиента и консультанта. Исследование следует научной модели определения событий в реальном мире, разрабатывая теоретические гипотезы и проверяя гипотезы на эмпирическую эффективность. Как заметил Келли, и терапевт и клиент выступают как ученые, проверяющие гипотезы и их эффективность в мире. Если вы проводите интервью, вы пользуетесь теми же методами, что и исследователь. У вас есть гипотеза и, судя по результатам, пересматриваете свою идею.
Эта глава преследует две цели: 1) предоставить данные исследований, проводящихся в клинической практике, и оценить их эффективность, 2) обсудить практическое значение исследований для консультанта и терапевта. Первый вопрос, который мы поставили себе, звучит так: “Приносит ли консультирование и терапия реальную пользу?” Затем вы познакомитесь с более подробным анализом исследований, проводившихся во время интервью. Мы также вкратце рассмотрим исследование психологической помощи, проводившейся по месту проживания. Однако, нужно признать, что терапия и консультирование действительно сложны. Возможно, вы захотите прочесть этот материал, чтобы структурировать сложную реальность консультирования и терапии. Можете ли вы сказать, что научное исследование адекватно представляет реальность?
ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И ПСИХОТЕРАПИИ
Изучая обширные данные об эффективности психотерапии, Ганс Айзенк сделал заявление, которое произвело эффект разорвавшейся бомбы.
В целом из этих данных можно сделать следующие выводы. Они показывают, что психотерапия, будь то классический психоанализ или другой ее вид, не облегчает и не ускоряет выздоровление невротических больных. Данные показывают, что приблизительно две трети пациентов-невротиков выздоравливают или в их состоянии наступает значительное улучшение через два года после начала заболевания, независимо от того, проходили они курс психотерапии или нет. Эта цифра оказалась удивительно постоянной, независимо от типа, к которому принадлежит пациент, стандарта выздоровления, который применялся в данном случае, или терапевтического метода.
Утверждение Айзенка подверглось резкой критике в многочисленных статьях. Их аргументы указывают, что Айзенк рассматривал приблизительно 20 из 400 исследований, проведенных к тому времени. Потому они отклоняют эту работу как тенденциозную.
Тем не менее, факт остается фактом: доказательства эффективности терапии в основном поставляются самими терапевтами. Таким образом, целью этого раздела является исследование и сведение воедино основных данных о влиянии терапии на клиента.
МЕТА-АНАЛИЗ
В 1977 г. Смит и Гласс проанализировали 375 работ, сделав таким образом мета-анализ результатов терапии и консультирования. Мета-анализ — это сложный статистический метод, при котором вычисляется среднее влияние или размер эффекта консультирования и терапии. Размер эффекта — это количественная мера терапевтического воздействия. Подытоживая этот метод, исследователи сделали вывод: “В данных опытах средний клиент был в лучшем состоянии, чем 75 процентов контрольных пациентов, не проходивших курс психотерапии”. С тех пор дискуссия об анализе эффективности терапии стала занимать центральное место в работе экспертов. Гласс и Клигль вернулись к этой теме и изучили 475 описаний психотерапии с контролем. Они обнаружили, что средний размер эффекта для психотерапии оказался равным 0,85. Эта цифра означает, что человек, получавший курс психотерапии, чувствует себя лучше, чем 80 процентов тех людей, которые такого курса не получали (то есть, стандартное отклонение группы, получавшей лечение, на 0,85 единиц выше контрольной). Средняя продолжительность психотерапевтического лечения составляла 16 часов, анализировались различные психотерапевтические теории. Самый высокий эффективный размер — 2,38 — у когнитивных видов терапии, к которым относятся систематическое рациональное рефреймирование, рациональная терапия, направленная на достижение состояния, когнитивная репетиция и терапия фиксированной роли. Когнитивно-бихевиоральные терапии, такие, как моделирование, самоукрепление, скрытая сенситизация, десенситизация самоконтроля и бихевиоральная репетиция заняли третье место. Высокие баллы, заработанные гипнотерапией, вызваны скорее всего тем, что эту терапию изучал всего один исследователь и он использовал несколько подходов. Однако Айви показал, что гипноз можно рассматривать как особую форму когнитивной терапии. Он указывает, что гипноз в основном заключается в фокусированном внимании и подразумевает условия воздействия, сходные с другими когнитивными подходами. Здесь можно возразить, что все три техники, занявшие первые места в этом мета-анализе, в той или иной мере относятся к когнитивному или бихевиоральному подходу. Однако Гласс и Клигль предлагают и некоторые отрезвляющие соображения относительно данных, которые они собрали. Например, через два года после лечения эффект мог уменьшиться, то есть мог произойти рецидив. Авторы также обнаружили, что эффект был больше в курсах терапии, которые длились меньше 10 или дольше 20 часов. Терапевтические курсы средней длины оказались менее эффективны. Далее, исследователи обнаружили, что чем более эффективен был инструмент исследований, тем меньшим был размер эффекта терапии — если оценку прогрессу пациентов давали терапевты, размер эффекта был больше, чем при независимой оценке.
Имея такие данные, стоит прислушаться к старому предупреждению Смита и Гласса: “Способ анализа в работах такого типа пристрастен, некоторые типы терапии получают преимущество, а различия между методами могут оказаться преувеличенными в пользу бихевиоральных”.
Хотя мета-анализ психотерапевтических результатов Смита и Гласса повсеместно приветствовался профессионалами, некоторые психотерапевты отнеслись к нему не так восторженно. Айзенк написал письмо, озаглавив его “Упражнения в метаглупости”, где доказывал, что Смит и Гласс не справились с вопросом спонтанной ремиссии (улучшение без применения терапии) и что их работа часто основывается на плохо организованных исследованиях. Он также критиковал их компьютерную методологию (“чепуху вводим — чепуху получаем”). В 1984 году Куро-сава установил, что мета-анализ также страдает от “предвзятости отбора публикаций”. Другими словами, журналы имеют тенденцию печатать только те исследования, которые подтверждают положительность результатов психотерапии. Тем не менее есть большой соблазн в том, чтобы поверить в выводы метаанализа. По-видимому, психотерапия все же действует. Когнитивные и бихевиоральные подходы явно оказывают воздействие на клиентов. Роджерианцы и психологи психодинамической ориентации могут с достаточным основание сказать, что методы, применяемые в мета-анализе, не принимают во внимание явно выраженного стремления к развитию и изменению у клиента. Теоретики психодинамического подхода могут обратиться к работе Малана, который тщательно изучал 60 пациентов в течение 20 лет и, несмотря на некоторые серьезные методологические проблемы, нашел подтверждение многим аналитическим теориям. Таким образом, маловероятно, что данные исследований не совпадают с практикой клиницистов.
Рачман и Уилсон представляют собой главную оппозицию к направлению, доказывающему эффективность психотерапии. Они считают, что основная терапия имеет ограниченную ценность. Они также сделали несколько интересных наблюдений о терапии, которые могут оказать влияние на исследования в будущем. Среди их наблюдений были такие:
1) исследователь ищет факт излечения и не осознает, что нельзя излечиться от жизни,
2) психотерапевт — это, по сути, проблема обучения, а не проблема терапии,
3) измеренные изменения личности в терапии небольшие, и концепции применяемых методов оценки результата должны быть переосмыслены,
4) необходимо проводить изучение стоимости терапии.
